ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

Гидронефроз (Обструкция пиелоуретерального сегмента) – это расширение коллекторной системы почки (лоханки и чашечек) в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки в мочеточник.

Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутри утробно. По данным Colodny (1980) обструкция пиелоуретрального сегмента составляет до 80% от всех аномалий фетальной почки сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных (M.Ritchey 2003). Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. В отдельных случаях сужение прилоханочного отдела мочеточника может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подобных больных обычно бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. За счет смещения почки вниз в положении стоя Marshall (1984).

Обструкция в пиелоуретеральном сегменте в два раза чаще наблюдается у мальчиков, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности Robson (1977). Доминирует левостороннее поражение почки, в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается 66% больных. Двусторонний стеноз прилоханочного отдела мочеточника наблюдается в 5-15% случаев Williams (1977).

Причины возникновения гидронефроза:

А. Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета ( Intrinsic) (сегментарная дисплазия,вр.стеноз) (Рис.1).

Б. Сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки (Рис.2), опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве)

В. Вторичный — нарушение проходимости в пиелоуретральном сегменте при ПМР (пузырно-мочеточниковом рефлюксе- обратном забросе мочи в почку); МКБ-мочекаменной болезни (длительное воздействие камня); травматическом повреждении –надрыв слизистой или стенки мочеточника;

Рис.1 Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic)

Б. Stephens (1980) выявил клапанообразные поперечные складки слизистой оболочки мочеточника препятствующие пассажу мочи.

Рис.2. Сдавление мочеточника абберантным (отклоненным) сосудом

В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза, однако дети младшего возраста составляют наиболее сложную группу этих больных. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст и метод хирургического вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.

Показания к операции

Отсутствует прямая связь величины расширения ЧЛС и степени сужения прилоханочного отдела мочеточника. Сохраненная сократительная способность лоханки, позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провакационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объеме выделения мочи.

Поэтому показания к оперативному лечению в настоящее время выставляют на основании не только больших размеров лоханки, но и доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.

Наиболее распространенным диагностическим тестом для определения показаний к операции в экономически развитых странах считается радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой, либо УЗИ с лазиксной нагрузкой.

В настоящее время наиболее информативными методами выявления обструкции пиелоуретрального сегмента считают ультразвуковое исследование, экскреторную урографию и радиоизотопное исследование. УЗИ прекрасный метод скринингового обследования, при котором выявляется расширение лоханки и чашечек у детей любого возраста, в том числе и у новорожденных. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.

УЗИ с лазиксной нагрузкой позволяет уточнить данный диагноз. Перед исследованием проводится водная нагрузка (в\в капельное введение глюкозы 5% из расчета 15мл\кг веса за 30 мин до исследования). Детей старшего возраста просят опорожнить мочевой пузырь. Грудному ребенку устанавливают уретральный катетер на весь период исследования, чтобы исключить ложноположительный результат, обусловленный переполненным мочевым пузырем. Измеряется поперечный максимальный размер лоханки и чашечек в стандартном положении. Далее вводят лазикс в\в из расчета 0,5-1.0мг/кг. Затем измеряют размеры лоханки и чашечек через 10,20,40,60,120 минут после введения лазикса.

Признаками органической обструкции считают:

  1. Длительное ( более 60 минут) расширение ЧЛС на (более чем 30% ) от исходного размера на фоне лазикса и адекватной гидратации при сохраненном почечном кровотоке.
  2. Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты свидетельствует в пользу обструкции.
  3. Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.
  4. Признаки гипертрофии контрлатеральной почки
  5. В зарубежной литературе для подтверждения диагноза широко используют инфузионную нефросцинтиграфию (радиоизотопное исследование) с технецием 99m диэтилентриаминпентауксусной кислотой (ДТПК) C.Mann (1997).

Применяется следующий протокол исследования. Перед сцинтиграфией проводится внутривенная гидратация из расчета 15мг/кг 5% декстрозы в 33% физиологическом растворе. Не менее 50% общего объема вводят перед инъекцией фуросемида (лазикс). Мочевой пузырь катетеризируют. Технеций 99m ДТПК вводят внутривенно, после чего примерно через 30 мин вводят в/в фуросемид в количестве 1мл/кг. В пользу обструкции свидетельствует сохранение более 50% изотопа в почечной лоханке в течение 20 минут после введения инъекции фуросемида (Рис. 4). Если функция почки нарушена умеренно, показана операция — пиелопластика. О нормальной функции почки можно говорить, по данным сцинтиграфии, если почка обеспечивает более 40% общего поглощения (суммарного вклада). Значения этого показателя от 10 до 40% свидетельствуют об умеренном нарушении функции, а ниже 10% — о тяжелом поражении.

Рис.4. Радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой. Нормальное выведение изотопа левой почкой. Замедленное выведение радиофармпрепарата правой почкой (через тридцать минут более половины изотопа остается в почке) (BG Cilento 1998).

Если по данным радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) почка обеспечивает более 10% общей функции, то целесообразно произвести пиелопластику, а не нефрэктомию C.Mann (1997). В сомнительных случаях выполняют пункционную нефростомию, с последующей оценкой объема, концентрации мочи выделяемой пораженной почкой, изучают динамику кровотока после декомпрессии коллекторной системы.

Хотя ренальная сцинтиграфия с 99m Tc (технецием) дает довольно ценную информацию при обструкции ПУС, иногда желательно определить также глубину поражения кортикального слоя почки и парциальную функцию. Наиболее информативным в этом плане является исследование с изотопом DMSA (dimercaptosuccinic acid).

Урологическое обследование при обструкции пиелоуретрального сегмента (ПУС) должно включать и микционную цистоуретрографию для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При ПМР высокой степени может возникать расширение почечной лоханки и перегиб пиелоуретрального сегмента. Незначительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс иногда сопровождает классическую обструкцию ПУС. D.Ellis (1997) (Рис.5). Традиционная экскреторная урография по данным отечественной литературы остается в настоящее время основным методом подтверждения гидронефроза. Важным дополнением является катетеризация мочевого пузыря во время исследования у младенцев и полное опорожнение детрузора до обследования у старших детей.

Рис.5. А. Экскреторная урография выявила у мальчика 4-х лет с повторными болями в животе и подъемами температуры двусторонний гидронефроз.

В. Предоперационная микционная цистография установила двусторонний ПМР 4 ст. с обеих сторон. (SB Bauer,Campbell’s Urology 1997)

На экскреторных урограммах в случае гидронефроза отмечается расширение лоханки и чашечек, мочеточник не контрастируется, либо определяется в дистальных отделах без признаков расширения диаметра. Максимальное увеличение размеров коллекторной системы почки наблюдается на поздних или отсроченных снимках (40 минута, 90 мин. 3часа.). Лазиксная проба на фоне экскреторной урографии используется для уточнения диагноза преимущественно у старших детей (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев (1984). Методика данного исследования заключается в следующем: ребенок предварительно обильно поится (гидратация), опорожняет мочевой пузырь. Первый исходный снимок выполняется на 15 мин. после введения контрастного вещества ( в стандартных возрастных дозировках). Далее внутривенно вводится лазикс из расчета (1мг/кг). Выполняются 3 снимка на 1мин.,5мин. и 10 мин. после введения лазикса. Признаками обструкции считают увеличение размеров лоханки и чашечек на 30% по сравнению с исходными размерами (15 мин.).

В редких случаях, несмотря на проведенные лазиксные пробы и инфузионную ренальную сцинтиграфию, диагноз обструкции остается сомнительным. В таких случаях может быть показано исследование константы перфузорного давления. В 1973 году Whitaker описал метод определения константны скорости перфузии почечной лоханки, составляющей в норме 10 мл/мин. Он пришел к заключению, что разница в давления в почечной лоханке и мочевом пузыре менее 13 см Н2О является нормой. Увеличение этого показателя выше 22см Н2О говорит об обструкции. Измерение давления в лоханке в классическом варианте пробы выполняют при пункции коллекторной системы в поясничной области. В связи с плохой воспроизводимостью результатов теста Whitaker некоторые исследователи предложили определять перфузию почечной лоханки при постоянном давлении с измерением прохождения жидкости через мочеточник для выяснения вопроса – имеется ли обструкция или нет Ripley (1982). Эти методы однако, обычно требуют в детском возрасте общего наркоза, а поэтому применение их у детей ограничено D.Ellis (1997).

Оперативное лечение гидронефроза при установленном диагнозе целесообразно провести в течение 1 года жизни ребенка, оптимальный возраст 4-6 мес. (Perlmutter et al. 1980; Roth and Gonzales,1983; King et al. 1984). Возраст 4-6 мес. считается идеальным для проведения комплекса урологических обследований по выявлению характера обструкции мочеточника со стороны функции почек (радиоизотопное обследование у новорожденных нередко малоинформативно или дает недостоверные результаты). Пластика ПУС у новорожденных возможна, но сопряжена в большими анестезиологическими и операционными рисками. К 4-6 мес. ребенок почти удваивает свой вес и значительно увеличивает длину тела, соответственно становятся больше размеры почки и мочеточника. Эти аспекты позволяют более надежно выполнить пластику мочеточника и получить лучшие результаты.

Большинство европейских клиник следуют стандартам F.Ransly (известный детский уролог. Лондон), созданным на основании 20 летнего опыта лечения новорожденных детей с гидронефрозом.

Пренатально диагносцированный гидронефроз:

1. Односторонний гидронефроз:

А. Передне-задний размер лоханки меньше 12мм.

У детей без расширения лоханки нет риска оперативного вмешательства 0%.УЗИ в 1неделю, триметоприм до 6-12 мес, проведений НСГ (нефросцинтиграфии статика) не обязательно, но возможно в 3 мес. Далее УЗИ в 3мес, 1год, 2,5,10лет.

Б. Размер лоханки 13-19 мм: тоже + НСГ в 3мес и 1год, возможно в 2,5 и 10 лет. При улучшении или стабилизация размеров ЧЛС можно не проводить РИИ.

В. Лоханка 20-50 мм: НСГ в 1мес. По его результатам деление на 4 группы:

А) функция ниже 10%- нефрэктомия

Б)- 11-31% — ранняя пиелопластика

В)- 31-39% — повторное РИИ в 3мес

Если наблюдается ухудшение функции почки или функция не изменилась, но нарастает расширение ЧЛС на УЗИ, то пиелопластика, остальные переходят в группу Д.

Г)- »40% УЗИ в 6 мес. 1год, и каждый год далее.

Радиоизотопное исследование проводится повторно только если увеличивается ЧЛС. Операция показана при ухудшении функции меньше 40 %, или появлении симптомов.

Процент оперативных вмешательств :

20-29мм- 30%,

30-39% — 40%,

40-49%- 70%.

Методы операции.

1. При лечении гидронефроза операцией выбора (золотой стандарт) остается пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.6).

Рис.6 Операция Хайнса-Андерсена.

А. Определение зоны стеноза мочеточника. Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.В. Формирование лоханочномочеточникового анастомоза.

2. Пиелопластика вертикальным лоскутом

Рис.7 Этапы пластики лоханочномочеточникового сегмента вертикальным лоскутом лоханки.

3.Пиелопластика Y-V образная (Foley)

Рис.8 Схема пластики мочеточника по Фолею

4. Уретерокаликоанастомоз. Вариант соединения мочеточника с нижней чашечкой (при внутрипочечной лоханке

Рис.9 Схема операции уретерокаликоанастомоз

Лечение гидронефроза у детей до недавнего времени сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36% [1,2,3]. На сегодня в лечении гидронефроза существуют определенные достижения. Широкое использование УЗИ улучшило диагностику гидронефроза, в том числе и в пренатальном периоде. Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-8%.[2,5,7,8]

В последнее десятилетие широко используют малоинвазивные (щадящие) способы лечения гидронефроза .

Последние 6 лет мы выполняем операции по поводу гидронефроза из лапароскопического доступа.Успешно оперированы более 85 больных

В нашем распоряжении самая современная эндоскопическая аппаратура. работаем миниатюрными (3 и 5мм) детскими инструментами, через точечные разрезы(Рис.11). Травматичность операций минимальна для пациента. Используются внутренние методы дренирования почки (стенты)(Рис.12). позволяющие отказаться от наружного выведения дренажных трубок на коже больного. Результаты лечения хорошие. По вопросу лечения лапароскопически гидронефроза пишите по адресу rudin761@yandex.ru (присылайте заключения УЗИ и снимки урограмм)

Рис. 11. Ребенок 2 лет после лапароскопической пластики ЛМС по поводу гидронефроза.Имеется толька трубка – страховочный дренож из брюшной полости на 3-5 дней.

Рис. 12. Ребенок 5 лет после лапароскопической операции.

Рис.12. Лапароскопическая операция.

Источник: http://www.drrudin.ru/content/gidronefroz

Гидронефроз у животных

Гидронефроз – заболевание почек, характеризующееся расширением лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почек в результате нарушения оттока мочи из почек, а также сопровождающееся нарушением кровообращения в почках. При этом почка (или обе почки), как правило, увеличиваются в размерах и имеют бугристую поверхность.

Этиология.

Гидронефроз всегда развивается при наличии нарушения оттока мочи из почечной лоханки. Препятствия оттоку мочи могут локализоваться на любом участке мочевого тракта. Чаще всего они локализуются на лоханочно-мочеточниковом сегменте.

  • Самой распространенной причиной гидронефроза почек является мочекаменная болезнь и закупорка мочеточника или уретры крупными уролитами.
  • Наличие новообразований внутри мочеточника, либо мочевого пузыря, либо уретры, ведущее к перекрыванию нормального просвета мочевыводящего тракта.
  • Наличие препятствий по ходу мочеточника, но вне его просвета, т.е. новообразований брюшной полости, вызывающих сдавление просвета мочевыводящего тракта.
  • Препятствия, вызванные отклонением нормального анатомического положения мочеточника или мочевого пузыря, чаще всего связанные с врожденными аномалиями развития (например, эктопия мочеточника).
  • Изменения в стенках мочеточника или лоханки на фоне ранее перенесенных воспалительных заболеваний (фиброзные изменения слизистой оболочки), снижение перистальтики мочеточника.
  • Патогенез.

    Течение гидронефроза, согласно современному учению, делят на три стадии:

    • 1 стадия – расширение только лоханки – пиелоэктазия с незначительным нарушением функции почки.
    • 2 стадия – расширение не только лоханки, но и чашечек – гидрокаликоз, уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции. Функция почки снижается на 20-40 %.
    • 3 стадия – происходит резкая атрофия ткани почки, ткань истончается, функция почки резко падает, а в терминальной (конечной) стадии функция почки исчезает. Функция почки снижена на 60 — 80 % и более.
    • Классификация.

    • Первичный, или врожденный гидронефроз. Причинами врожденного гидронефроза являются нарушения процесса формирования органов мочевой системы еще во внутриутробном периоде. Это может быть «высокое отхождение мочеточника от лоханки» или сужение соустья между лоханкой и мочеточником – стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента. В большинстве случаев врожденный гидронефроз связывают с перенесенными матерью во время беременности вирусными и бактериальными инфекциями.
    • Вторичный или приобретенный гидронефроз – возникает, как правило, как осложнение перенесенных заболеваний: мочекаменная болезнь ; воспаление органов мочевой системы; посттравматические сужения мочевых путей (возникшие после травмы);
    • Гидронефроз также может быть одно- и двухсторонним.

    Клинические признаки.

    Клинические проявления гидронефроза разнообразны и зависят от причины вызвавшей уростаз, уровня ее локализации, степени нарушения оттока мочи из почечной лоханки, анатомических особенностей лоханки, одностороннего или двустороннего характера процесса, от осложнений заболевания и пр.

    Как правило, на первых этапах заболевания гидронефроз никак себя не проявляет. На более поздних стадиях характерными для гидронефроза жалобами являются боли в поясничной области. У животных такое состояние может проявляться вялостью, апатией, малоподвижностью и сгорбленной спиной, иногда повышением температуры тела и признаками интоксикации при нарастании уремии. Приступы могут сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота и повышением артериального давления. Иногда может наблюдаться кровь в моче. И первичный и вторичный гидронефроз может осложниться присоединением инфекции. При инфицированном гидронефрозе повышается температуры тела и развивается картина острого пиелонефрита.

    На поздних стадиях заболевания почка легко пальпируется, так как она увеличивается в размерах за счет сильного расширения лоханки и бугристых контуров, и превращается в флюктуирующий мешочек с жидкостью. На этом этапе боли, как правило, отсутствуют, либо слабо выражены. Это объясняется практически полной утратой функции почки и прекращением выделения ею мочи, вследствие чего нарушение оттока мочи проявляться не будет. При этом, измененная на фоне гидронефроза почка часто является причиной повышенного артериального давления и очень часто оказывается очагом инфекции, часто требующим экстренного оперативного вмешательства. Опасен гидронефроз возникновением почечной недостаточности. Почка перестает работать в связи, с чем может наступить смерть от отравления продуктами обмена, которые в норме выводятся вместе с мочой. Чаще всего это может проявляться при двустороннем гидронефрозе последней степени.

    Диагностика гидронефроза.

    У животных чаще всего длительно может протекать бессимптомно, либо незаметно для хозяев. Клинические признаки начинают проявляться при поздних стадиях заболевания и в виде интоксикации, рвотой, отказом от корма, повышенной жаждой и другими признаками хронической почечной недостаточности, вплоть до уремии. Животные угнетены, неохотно двигаются, могут возникать болезненные проявления при поглаживании спины, хождении, изменение походки вследствие болезненности поясничной области, сгорбленность спины. При этом могут наблюдаться признаки острой задержки мочи (при нефро- и уролитиазе). В таких ситуациях требуется как можно скорее обратиться в ветеринарную клинику за квалифицированной помощью. Врачу следует как можно полнее изложить анамнез заболевания и клинические признаки, проявляющиеся у животного. Доктор при этом осматривает животное, проводит пальпацию внутренних органов и в первую очередь почек. Если при пальпации выявляется болезненность, увеличение или бугристость почек с одной или двух сторон, животному назначаются дополнительные методы исследования, в первую очередь УЗИ брюшной полости. А также анализы крови и мочи. Полный развернутый биохимический анализ крови позволяет оценить степень нарушения функции почек и других органов, а также степень интоксикации организма. При УЗ-исследовании чаще всего выявляют расширение почечной лоханки, в зависимости от степени гидронефроза, а также расширение мочеточника в месте впадения в лоханку почки, истончение паренхимы почки. Часто выявляется и причина гидронефроза — уролиты в лоханке почек, проксимальном отделе мочеточника, мочевом пузыре, реже визуализируются новообразования внутри мочеточника, мочевого пузыря, почек; новообразования брюшной полости, которые механически извне сдавливают и деформируют мочеточники или почки. Как правило, ультразвуковой диагностики для животных достаточно, чтобы установить сам факт гидронефроза, двусторонний он или односторонний, его степень. Однако для выявления остаточной функции почек используется лучевые методы: рентгенологическое исследование и компьютерная томография с контрастированием. Из рентгенологических методов применяют внутривенную урографию, ретроградную уретропиелографию. Рентгенологические методы позволяют выявить уровень обструкции, степень расширения полостной системы почки, оценить функцию обеих почек.

    При введении контрастного йодсодержащего вещества внутривенно проводится серия рентгеновских снимков в прямой и боковой проекции через определенное количество минут, после чего проводится оценка динамики контрастного вещества по мочевыводящему тракту. При наличии задержки контраста и визуализации расширенных лоханок или мочеточников, врач делает ввод о функциональном состоянии почки (почек) и корректирует дальнейшие действия.

    У животных на сегодняшний день единственным верным решением данной проблемы является хирургическое вмешательство с целью удаления измененной гидронефрозом почки. Особенно, если функция почки утеряна. А также для избежания возникновения инфекционных осложнений гидронефроза. Если есть возможность пластики измененного мочеточника, если он является причиной гидронефроза, то проводится пластическая операция по восстановлению проходимости мочеточника. Однако, такие операции крайне редки и имеют мало успешных исходов у животных.

    Итак, исходя из вышеописанных возможных признаков гидронефроза и возможностей его развития, следует, что симптоматика у животных часто одинаковая, неспецифическая и распознать всю серьезность проблемы не всегда возможно сразу. Дифференциальный диагноз возможно установить только после проведения дополнительных методов исследования.

    Лечение без точной диагностики и неспециалистами может привести к плачевным последствиям и ухудшению состояния животного, часто бывает упущено время, чтобы оказать адекватную помощь питомцу и даже спасти ему жизнь.

    Поэтому всегда, когда Вы замечаете изменения в поведении и состоянии вашего питомца, мы рекомендуем незамедлительно обращаться к ветеринарным специалистам и проводить как можно более полное обследование животного. Ранняя диагностика поможет в выборе наиболее эффективной схемы лечения и поможет сохранить здоровье и часто даже жизнь вашему животному.

    Специалисты нашего центра желают здоровья Вам и вашим питомцам!

    Дата публикации: 2011-10-08 08:08:52

    Источник: http://www.vetprofy.ru/stati/veterinariya/gidronefroz-u-zhivotnykh

    Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения

    Содержание

    Определение и общие сведения [ править ]

    Гидронефроз

    Синонимы: Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, ГНФ, гидронефротическая трансформация.

    Правильно формулировать заболевание с учётом этиологического фактора — стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, ГНФ. Возможно употребление термина «гидронефротическая трансформация», однако с 1997 г. в России принято называть заболевание ГНФ, если причина — сужение в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента как врождённого, так и приобретённого характера.

    Гидронефроз — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы, возникающее вследствие препятствия оттоку мочи из почки на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента.

    Эпидемиология

    Среди урологических заболеваний гидронефроз составляет 2,9%. Ежегодно в России на 100 000 населения госпитализируют 166 больных ГНФ и регистрируют 387 амбулаторных обращений за медицинской помощью.

    Гидронефроз преимущественно встречается в возрасте от 18 до 45 лет (при субклиническом течении заболевания возможно позднее выявление ГНФ).

    У женщин гидронефроз встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин.

    У 25% плодов гидронефроз выявляют при УЗИ (у подавляющего большинства отток мочи восстанавливается самостоятельно).

    Гидронефроз при патологоанатомическом исследовании обнаруживают у 3,5-3,8% взрослых и 2% детей.

    Классификация

    Различают врождённый (первичный) или приобретённый (вторичный), асептический или инфицированный (сочетающийся с пиелонефритом), а также оперированный ГНФ.

    • Вторичный (приобретённый) ГНФ возникает как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь. опухолей паренхимы почки, лоханки, мочеточника) или травматического повреждения мочевыводящих путей.

    • Оперированный гидронефроз. После реконструктивной операции по поводу ГНФ, завершившейся хорошим функциональным результатом, иногда остаётся расширенная и деформированная полость лоханки и чашечек. Данные функциональных методов исследования ещё длительное время свидетельствуют об умеренном нарушении экскреторной функции почки. Создаётся своеобразное состояние компенсированного ГНФ (при ликвидации препятствия к оттоку мочи чашечно-лоханочная система больше не расширяется, но и к норме не возвращается). Состояние может быть обусловлено наступлением выраженных склеротических изменений в стенке лоханки и чашечек (особенно в сводах). У этой категории больных имеют значение (особенно учитывая возрастающее количество оперированных) правильная интерпретация данных исследований и динамическое наблюдение.

    Стадии гидронефроза

    По степени ретенции чашечно-лоханочной системы и нарушения структурно-функционального состояния почечной паренхимы различают начальную, раннюю и терминальную стадии ГНФ (Лопаткин Н.А. 1978).

    • Начальная (стадия I). Расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительными нарушениями функций почки.

    • Ранняя (стадия II). Расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз). Уменьшение толщины паренхимы и значительное нарушение её функции.

    • Терминальная (стадии IIIА и IIIБ в зависимости от степени нарушения канальцевой функции и величины АД). Резкая атрофия паренхимы почки — превращение её в тонкостенный мешок. Стадия IIIБ характеризуется необратимой гибелью почечной паренхимы.

    Этиология и патогенез [ править ]

    Причины возникновения гидронефроза разнообразны, однако все они приводят к сужению лоханочно-мочеточникового сегмента, без которого не бывает ГНФ. По этиологии различают врождённый. наследственный и приобретённый ГНФ.

    • Врождённый гидронефроз в виде сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и расширения чашечно-лоханочной системы возникает у плода и остаётся постнатально.

    • Наследственный гидронефроз связан с патологией хромосомного аппарата, чаще всего по типу хромосомной болезни. Заболевание при этом может развиваться в антенатальном периоде, а также в любом возрасте после родов.

    • Приобретённый гидронефроз. Причины обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента подразделяют на три группы.

    1. Воздействия внешних причин (добавочных артерий и спаечных процессов) на лоханочно-мочеточниковый сегмент.

    • Добавочные сосуды (артерия отходит от аорты) и нижнесегментарные (артерия отходит от основного ствола почечной артерии) сосуды. Артерия идёт в одном сосудисто-нервном пучке с веной. Сосуды могут проходить как спереди от лоханочно-мочеточникового сегмента, так и сзади, сдавливая и воздействуя на него пульсовой волной. Вначале возникают периодические нарушения пассажа мочи из лоханки за счёт дискинезии верхних мочевыводящих путей. Затем формируется рубцовое поражение лоханочно-мочеточникового сегмента с развитием ГНФ.

    • Периуретеральный спаечный процесс. Нарушение проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента может быть обусловлено наличием вокруг него спаечного процесса — педункулита (воспаления парапельвикальной и парауретральной клетчатки), вызывающего повторяющиеся лоханочно-почечные рефлюксы и вспышки пиелонефрита.

    2. Препятствия, возникающие вследствие изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента.

    • Воспалительный процесс, вовлекающий обычно все оболочки.

    • Мышечная гипертрофия или нейромышечная дисплазия.

    • Изменения слизистой оболочки (складки, клапаны).

    Все эти изменения могут сочетаться, быть врождёнными или приобретёнными. Одно состояние от другого зачастую сложно отличить. В большинстве случаев даже при гистологическом исследовании их невозможно дифференцировать друг от друга.

    3. Препятствия, возникающие вследствие аномального расположения лоханочно-мочеточникового сегмента — высокое отхождение мочеточника от лоханки, создающее невыгодные условия для нормального оттока мочи из чашечно-лоханочной системы. Высокое отхождение мочеточника от лоханки может быть как врождённым, так и приобретённым состоянием. Учитывая, что нижняя стенка лоханки наиболее податлива, происходит относительное перемещение лоханочно-мочеточникового сегмента кверху. Формируется «шпора» — сращение между стенкой лоханки и верхней третью мочеточника, что ещё более усугубляет нарушенный отток мочи.

    Патогенез

    В норме давление в лоханке низкое. Повышение давления, обусловленное препятствием в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, приводит к расширению лоханки, чашечек и постепенной атрофии почечной паренхимы.

    Выраженность ГНФ во многом зависит от длительности заболевания и типа строения чашечно-лоханочной системы. При внепочечном расположении лоханка легко растягивается, чашечки и почечная паренхимы повреждаются в последнюю очередь. При внутрипочечном расположении лоханки давление на почечную паренхиму более выражено.

    Гидронефроз изначально приводит к изменениям форникального аппарата чашечек. Повышение внутрилоханочного давления вызывает уплощение сосочков и округление чашечек. Паренхима между чашечками страдает меньше.

    Изменение почечной паренхимы при ГНФ возникает по двум основным причинам. Во-первых, повышение давления в почечных чашечках передаётся на собирательные трубочки и канальцы. Они расширяются, эпителий постепенно атрофируется, нарушается секреторная функция почки. Во-вторых, атрофия паренхимы обусловлена ишемией в результате нарушения кровотока в дугообразных артериях. Они проходят у основания почечных пирамид, поэтому легко сдавливаются при повышении внутрилоханочного давления.

    В случае длительного течения заболевания при внутрипочечной лоханке вероятность наступления терминальных (истинно необратимых) изменений почечной паренхимы особенно высока. Присоединение септического компонента ухудшает прогноз.

    Клинические проявления [ править ]

    Характерные симптомы

    • Наиболее часто — боль: тупая, ноющая или интенсивная ввиду значительного повышения внутрилоханочного давления.

    • Гематурия (как правило, после физической нагрузки).

    • Повышение АД, связанное с сегментарным сморщиванием почки, как правило, носит транзиторный характер.

    • В поздних стадиях — пальпируемое образование в соответствующем подреберье.

    • При двустороннем процессе (или ГНФ при единственной почке) возникают жалобы, характерные для ХПН. сухость кожных покровов, слизистых оболочек, жажда, снижение диуреза (олигурия).

    • Появление лихорадки с ознобом свидетельствует о присоединении инфекции и развитии острого гнойного пиелонефрита.

    Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения: Диагностика [ править ]

    Анамнез

    При сборе анамнеза следует обратить внимание на патогномоничный для ГНФ признак — больные часто спят на животе, за счёт чего изменяется внутрибрюшное давление и улучшается отток мочи из чашечно-лоханочной системы поражённой почки.

    Лабораторные исследования

    • Общий анализ крови. Патогномоничных изменений для ГНФ не существует. При пиелонефрите выявляют умеренную анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

    • Биохимический анализ крови. Патогномоничных изменений для ГНФ нет. При развитии ХПН при двустороннем ГНФ или поражении единственной почки происходит повышение содержания азотистых оснований, калия, наблюдается тенденция к гипоальбуминемии.

    • Общий анализ мочи. Повышение количества эритроцитов, ложного белка (образуется в результате распада форменных элементов крови в моче). При присоединении пиелонефрита — лейкоциты, слизь, бактерии.

    • Проба по Зимницкому. При одностороннем ГНФ и здоровой контрлатеральной почке анализ без особенностей. При двустороннем ГНФ или поражении единственной почки признаки ХПН — изогипостенурия, полиурия, олигурия.

    Инструментальные исследования

    Диагностические методы бывают определяющие и уточняющие диагноз.

    К определяющим диагноз методам относят ультразвуковые и рентгенологические исследования, результаты которых позволяют достоверно выявить наличие или отсутствие ГНФ.

    • УЗИ почек. Исследование проводят полипозиционно (продольная, поперечная и косая проекции), а также в положении больного на боку. При ГНФ находят увеличенную в размерах почку с расширенной чашечно-лоханочной системой. Возможно истончение почечной паренхимы, зависящее от стадии заболевания и степени структурно-функциональных изменений органа. При вторичных камнях фиксируют наличие гиперэхогенных образований с акустическими тенями в полости расширенной чашечно-лоханочной системы. Обязательно проводят дифференциальный диагноз с уретерогидронефрозом путём исключения расширенной верхней трети мочеточника. Проводят оценку структурного состояния контрлатеральной почки.

    • Фармакоэхография почек с фуросемидом. Метод применяют для оценки функционального состояния верхних мочевыводящих путей поражённой и контрлатеральной почек (особенно важно, если больному планируют нефрэктомию). При этом диагностическое значение имеет как выраженность, так и продолжительность сохранения дилатации чашечно-лоханочных систем.

    • Эходопплерография сосудов почек. Метод используют для определения гемодинамических изменений в поражённой и контрлатеральной почках.

    С возрастанием стадии гидронефроза возможны повышение индекса резистентности, снижение степени интраорганного кровотока (вплоть до его отсутствия на поздних или терминальных стадиях заболевания).

    • Лучевые методы исследования с внутривенным введением контрастного вещества (обладают приоритетом при диагностике ГНФ). Применяют для определения стадии заболевания, степени и причины сужения лоханочно-мочеточникового сегмента.

    • Экскреторная урография (первый и основной этап рентгенологического обследования больного с предполагаемым диагнозом «гидронефроз»). Снимки выполняют в положении на спине, в полубоковой проекции, стоя и на животе. В зависимости от стадии заболевания возможно установление нарушения экскреторной функции почки (вплоть до отсутствия выделения контрастного вещества даже на отсроченных снимках). Иногда на рентгенограммах, выполненных в положении стоя, возможно появление горизонтальных уровней контрастного вещества, которые ранее ассоциировали с наступлением терминальных изменений в почке. Однако подобную картину следует оценивать критически, так как она не отражает ни выраженности изменений почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы, ни их обратимости, а обусловлена опусканием контрастного вещества с высоким молекулярным весом в нижние отделы чашечно-лоханочной системы.

    • Ретроградная уретеропиелография. Метод применяют при неинформативности экскреторной урографии или при непереносимости содержащих йод контрастных препаратов. Исследование особенно актуально при значительном снижении экскреторной функции поражённой почки. Сочетание ретроградной уретеропиелографии с телевизионным контролем и видеозаписью повышает функциональную значимость исследования и даёт возможность судить не только об анатомии верхних мочевыводящих путей, но и об их сократительной возможности.

    • Почечную ангиографию и чрескожную антероградную пиелографию применяют крайне редко из-за технической сложности выполнения и высокого риска осложнений.

    • КТ. Исследование позволяет установить причину ГНФ, степень изменения чашечно-лоханочной системы и почек. Возможно получение информации о состоянии собирательной системы почки, наличии и локализации скоплений жидкости, объёмных образований и конкрементов. Последующая трёхмерная реконструкция изображения позволяет оценить протяжённость суженного лоханочно-мочеточникового сегмента. Виртуальная уретеропиелоскопия позволяет изнутри оценить состояние верхних мочевыводящих путей, характер и степень сужения. Следует иметь в виду, что исследование при всей его наглядности не отражает функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей, а также особенностей уро- и гемодинамики.

    • МРТ позволяет судить о состоянии почек и верхних мочевыводящих путей. При ГНФ наиболее информативной следует считать её разновидность — магнитно-резонансную урографию. Исследование позволяет получить изображение структур с неподвижными или медленно движущимися жидкостями — мочевыводящих путей, кист, экстраренальных жидкостных скоплений. МРТ иногда выполняют с внутривенным введением содержащих гадолиний контрастных препаратов. Визуализация мочевыводящих путей осуществляется по мере выведения контрастного вещества почками. Для более тугого заполнения верхних мочевыводящих путей возможно предварительное введение фуросемида.

    • Радиоизотопные исследования почек позволяют оценить степень и характер накопления и выведения почками радиофармпрепаратов наиболее распространена динамическая нефросцинтиграфия. Метод позволяет оценить секреторную и экскреторную функции почек. У больных в терминальной стадии процесса накопление изотопа на стороне поражения практически отсутствует.

    • Непрямая радиоизотопная реноангиография. Метод применяют для оценки артериального и венозного кровотока.

    Дифференциальный диагноз [ править ]

    В целях дифференциальной диагностики выполняют лучевые методы визуализации верхних мочевыводящих путей (экскреторную урографию, ретроградную уретеропиелографию, КТ).

    Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения: Лечение [ править ]

    Цели лечения

    Консервативное лечение проводят редко, преимущественно при начальной стадии заболевания (пиелоэктазии без нарушения функции почки). Лечение направлено на профилактику прогрессирования стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и ГНФ. Применяют антиоксиданты, ферменты и препараты, ускоряющие метаболизм соединительной ткани (солкосерил в дозе 4-8 мг внутривенно ежедневно на протяжении 20 сут).

    При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании ГНФ единственный метод, дающий реальную надежду на излечение, — хирургический. Реконструктивная операция выполняется при условии, что верхние мочевыводящие пути и почка обладают значительным резервом функциональных возможностей. При выраженных необратимых изменениях почки и верхних мочевыводящих путей выполняется нефрэктомия.

    Основная цель реконструктивных операций при гидронефрозе — ликвидация сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и создание достаточного по диаметру функционального уретеропиелоанастомоза. Для этого необходимо формирование анастомоза в пределах тканей, минимально изменённых рубцовым процессом.

    Для улучшения функционального состояния и гемодинамики почек и верхних мочевыводящих путей проводят (как часть предоперационной подготовки) лечение воспалительного процесса.

    Хирургическое лечение

    Выделяют четыре группы реконструктивных и пластических операций при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента.

    • Обходные лоханочно-мочеточниковые анастомозы.

    • Операции продольного рассечения стенозированного участка с последующим наложением поперечного шва или с интубацией мочеточника.

    • Пластика суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента лоскутом, выкроенным из стенки почечной лоханки.

    • Резекция изменённого участка лоханки и верхней трети мочеточника с последующим наложением уретеропиелоанастомоза (операция Андерсена-Хайнца).

    В последнее десятилетие получили развитие малоинвазивные методы коррекции ГНФ. К эндоурологическим методикам относятся чрескожная, обычная и инвагинационная эндопиелотомия, а также баллонная дилатация суженного участка с последующим установлением эндотомического катетера-стента. Эти методики не показаны группе больных, у которых наблюдают большие размеры лоханки, фиксированные перегибы верхней трети мочеточника, протяжённые сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, добавочные нижнесегментарные сосуды. Считается, что эффективность этих методик ниже реконструктивных операций.

    Лапароскопические, ретроперитонеоскопические операции и операции из минидоступов сочетают в себе преимущества как открытых, так и эндоскопических оперативных пособий. С одной стороны, они позволяют удалить изменённый участок верхних мочевыводящих путей в пределах неизменённых тканей с последующим созданием функционального уретеропиелоанастомоза. С другой стороны, характеризуются низкой травматичностью, хорошими косметическими результатами, снижают длительность госпитализации.

    Профилактика [ править ]

    Специальной профилактики заболевания не существует. В целях раннего выявления ГНФ проводят УЗИ (при общем диспансерном обследовании). При выявлении гидронефроза наибольшее значение имеет устранение первопричины заболевания — суженного лоханочно-мочеточникового сегмента.

    Прочее [ править ]

    Прогноз

    Своевременно выполненная реконструктивная операция позволяет предотвратить прогрессирование гидронефроза, восстановить уродинамику верхних мочевыводящих путей и добиться восстановления функции почки.

    Даже при поздних стадиях заболевания нельзя сразу отказываться от органосохраняющей операции (особенно в молодом возрасте). Следует убедиться в полной потере функций почки после функциональных повторных тестов (на фоне деблокирования органа). Реконструктивная хирургия даже при практически терминальном ГНФ может привести к разительным функциональным результатам лечения, учитывая высокие регенераторные способности почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей.

    Источник: http://wikimed.pro/index.php?title=%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:N130

    ЛЕКЦИЯ № 7. Аномалии мочевых и мужских половых органов

    1. Аплазия почки

    Аплазия почки – аномалия развития почки, представляющей собой фиброзную ткань с беспорядочно расположенными канальцами, клубочки отсутствуют, лоханки нет, мочеточник, почечные артерии в зачаточном состоянии. Частота аплазии почки составляет 1. 700, чаще встречается у мужчин.

    Клиника. Иногда отмечаются жалобы на боли в животе, связанные со сдавлением нервных окончаний в аплазированной почке разрастающейся фиброзной тканью; почка может быть причиной артериальной гипертензии.

    Диагностика. Диагноз ставится на основании данных цистоскопии, ретроградной пиелографии, аортографии. Контралатеральная почка гипертрофирована.

    Лечение. Если аплазия является причиной гипертензии или постоянной боли, то выполняют нефрэктомию, прогноз благоприятный.

    2. Гипоплазия почки

    Гипоплазия почки – уменьшение почки, вызванное врожденным нарушением кровообращения. Гипопластическая дисплазия почек – обычно результат вирусного заболевания в перинатальный период, сочетается с аномалиями мочевыводящих путей. Почка имеет мозговой и корковые слои и достаточное количество канальцев и клубочков.

    Клиника. Нефропатия развивается по типу гломерулонефрита, нефротического синдрома. В школьном возрасте проявляется задержкой в росте, гипертонией, снижением почечных функций по тубулярному типу, развитием ХПН (хроническая почечная недостаточность), типично присоединение инфекции мочевых путей.

    Диагностика. Диагностирование происходит на основании данных экскреторной урографии.

    Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с вторично сморщенной почкой.

    Лечение. При односторонней гипоплазии почки, вызывающей гипертензию – нефрэктомия, при двусторонней – трансплантация почки. Неосложненная односторонняя гипоплазия не требует лечения.

    3. Дистопия почки

    Дистопия почки – результат задержки ротации и перемещения почки из таза в поясничную область в период эмбрионального развития. Дистопированная почка имеет дольчатое строение, малоподвижна, сосуды короткие.

    Различают дистопию грудную, поясничную, подвздошную, тазовую и перекрестную.

    Клиника. Тупая боль при физической нагрузке соответственно локализации дистопированной почки, результатом нарушения пассажа мочи является развитие гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни, туберкулеза.

    Диагностика. Основанием диагностики являются данные ангиографии почки, экскреторной урографии, сканирования, ультразвукового исследования.

    Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика с опухолью почки, нефроптозом, опухолями кишечника.

    Лечение. При неосложненной дистопии лечения не требуется, хирургические операции применяются при гидронефрозе, мочекаменной болезни, опухолях.

    Прогноз зависит от осложнений (пиелонефрита, гидронефроза, вазоренальной гипертонии, новообразований).

    4. Добавочная почка

    Добавочная почка располагается ниже нормальной, имеет собственное кровообращение и мочеточник.

    Клиника. Боль, дизурические расстройства, изменения в анализах мочи при развитии в такой почке пиелонефрита, гидронефроза или мочекаменной болезни. При пальпации в подвздошной области определяется опухолевидное образование.

    Диагностика. При рентгенологическом исследовании выявляется добавочная почечная артерия, лоханка и мочеточник.

    Лечение. Нормально функционирующая добавочная почка лечения не требует. Показания к оперативному вмешательству: гидронефроз, опухоль, мочекаменная болезнь, эктопия устья мочеточника добавочной почки.

    5. Подковообразная почка

    Подковообразная почка – сращение почек нижними или верхними полюсами, лоханки расположены на передней поверхности, мочеточники короткие, перегибаются через нижние полюсы почки, перешеек чаще состоит из фиброзной ткани. Встречается с частотой 1. 400, у мальчиков чаще.

    Клиника. Симптомы заболевания долгое время отсутствуют, подковообразная почка обнаруживается случайно, иногда возникают ноющие боли в пояснице, в области пупка в положении лежа. В связи с нарушением пассажа мочи на месте перегиба мочеточника через перешеек может возникнуть пиелонефрит, гидронефроз.

    Диагностика. Урологическое обследование.

    Лечение. При неосложненной подковообразной почке лечение не проводится. Хирургическое вмешательство показано в случае развития гидронефроза, мочекаменной болезни.

    Прогноз благоприятный при неосложненной подковообразной почке. Аномалия верхних мочевых путей приводит к развитию гидронефроза.

    6. Удвоение почки

    Удвоение почки – частая аномалия, при которой почка увеличена в размерах, нередко имеет дольчатое строение, верхняя лоханка уменьшена, нижняя – увеличена. Мочеточники удвоенной лоханки располагаются рядом и впадают в мочевой пузырь рядом или одним стволом, открываются в пузырь одним устьем.

    Клиника. Симптомы заболевания появляются в случае присоединения инфекции, камней или сморщивания почки при нарушении уродинамики.

    Диагностика. На экскреторной урограмме выявляется удвоение лоханки с одной или обеих сторон.

    Лечение при отсутствии осложнений не показано, обследование проводят в случае присоединения инфекции, гидронефроза, камнеобразования и гипертензии. Хирургическое вмешательство используют при камнях, гидронефрозе, нефросклерозе.

    7. Губчатая почка

    Губчатая почка – аномалия мозгового вещества почки, при которой в почечных пирамидах собирательные канальцы расширяются и образуют множество мелких кист диаметром 3—5 мм. Корковое вещество почки обычно интактное; поражаются, как правило, обе почки, чаще у мужчин.

    Клиника. Длительное время заболевание клинически не проявляется. В связи с застоем мочи, присоединением инфекции и образованием конкрементов возникают тупая приступообразная боль в области почек, гематурия, пиурия.

    Диагностика. Диагноз базируется на данных урологического обследования.

    Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом почки.

    Лечение проводится при осложнении аномалии пиелонефритом и мочекаменной болезнью.

    Прогноз. В неосложненных случаях прогноз благоприятный, в осложненных случаях он зависит от течения пиелонефрита и мочекаменной болезни.

    8. Поликистоз почек

    Поликистоз почек – аномалия развития почек, для которой характерно замещение почечной паренхимы множественными кистами различных размеров, всегда имеет место двусторонний процесс.

    Этиология. Нарушение эмбрионального развития почек, при котором ненормально соединяются зачатки экскреторного и секреторного аппарата почки; неправильное формирование нефрона затрудняет отток первичной мочи, вследствие повышенного давления расширяются канальца с последующим образованием кист; важную роль играет воспалительный процесс. Нередко кисты обнаруживаются и в печени. Имеет значение и наследственный фактор: у родственников выявляется поликистоз почек.

    Клиника. В грудном возрасте первым признаком поликистозных почек являются увеличение живота и обнаружение пальпируемых на месте почек образований, напоминающих опухоли. При детском типе поликистоза в печени выявляется фиброз.

    У взрослых поликистоз проявляется местными (боли в поясничной области, пальпируются увеличенные плотные и бугристые почки) и общими признаками (быстрой утомляемостью, повышением артериального давления, болями в верхних отделах живота). Появляется жажда и полиурия: свидетельство нарушения концентрационной функции почек. Постепенно появляются признаки почечной недостаточности. Гематурия при поликистозе почек является результатом затрудненного венозного оттока из почки за счет сдавления крупными кистами сосудов. Стадии заболевания: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная. Азотемия появляется в субкомпенсированной стадии заболевания, в которой периоды обострения сменяются ремиссиями. В декомпенсированной стадии характерна картина почечной недостаточности.

    Осложнения. Пиелонефрит, мочекаменная болезнь, новообразования, туберкулез.

    Диагностика основывается на рентгенологическом обследовании.

    Лечение. Консервативное (антибактериальная терапия, лечение ХПН, гемодиализ) и оперативное (вскрытие и опорожнение кист).

    Прогноз. В случае детского типа почечная недостаточность развивается между 5—10-м годами жизни. В большинстве случаев прогноз неблагоприятен.

    9. Кисты почек

    Различают мультикистоз почек, солитарные и дермоидные кисты почки. Мультикистоз почки представляет собой тотальное замещение паренхимы кистами и облитерацию мочеточника.

    Клиника. Часто на первый план выступает болевой синдром в противоположной почке: пальпаторно определяется опухолевидное образование. Двусторонний мультикистоз несовместим с жизнью.

    Диагностика. Диагноз ставится на основании данных ангиографии: почечные артерии истончены, бессосудистые зоны, отсутствует нефрофаза. На урограмме, сканограмме функция почки снижена или отсутствует, в противоположной почке явления викарной гипертрофии. Дифференциальный диагноз проводят с опухолью почек, поликистозом.

    Лечение. Лечение хирургическое: удаление почки при присоединении гипертензии.

    10. Солитарные кисты почек

    Солитарные кисты почек бывают поверхностные и локализованные внутри паренхимы.

    Этиология. Врожденные кисты как результат пиелонефрита, туберкулеза, когда в результате воспаления и облитерации канальцев происходит задержка мочи. По мере роста кисты происходит атрофия паренхимы почки.

    Диагностика. Диагноз основывается на данных аортографии, экскреторной урографии, сканирования и ультразвукового исследования.

    Лечение хирургическое – полное или частичное иссечение кист.

    11. Дермоидная киста

    Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с опухолью почки, гидронефрозом.

    Лечение. Лечение хирургическое: удаление дермоидной кисты, резекция почки или нефрэктомия.

    12. Гидронефроз

    Гидронефроз – заболевание, характеризующееся прогрессивно нарастающим расширением лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы, возникающим вследствие нарушения оттока мочи из почки. Встречается преимущественно в возрасте 18– 45 лет, чаще у женщин.

    Этиология гидронефроза: различные изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте как извне, так и в самом мочеточнике, частые причины – добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, перегибы мочеточника, сужения его вследствие воспалительного процесса, аномалии развития. Приобретенные сужения мочеточника возникают вследствие длительного пребывания в нем камней. Двусторонний гидронефроз может развиться, когда препятствие находится в обоих мочеточниках или в мочевом пузыре, предстательной железе или мочеиспускательном канале.

    Изменения мочеточника приводят к потере им мышечного тонуса, и он превращается в тонкостенную трубку.

    Классификация. Первичный (или врожденный) развивающийся вследствие аномалии верхних мочевых путей; вторичный (или приобретенный) как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменной болезни, повреждения мочевых путей, опухоли лоханки). Различают стадии гидронефроза:

    1) расширение преимущественно лоханки с незначительными изменениями почечной паренхимы (пиелоэктазия);

    2) расширение почечных чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки;

    3) резкая атрофия почечной паренхимы, превращение почки в тонкостенный мешок.

    Клиника. Клинические проявления гидронефроза развиваются медленно, симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее частым признаком является боль, которая может быть тупой, ноющей, интенсивной из-за значительного повышения внутрипочечного давления. Гематурия нередко наблюдается при гидронефрозе, она возникает после физической нагрузки и связана с повреждением форникальных вен при остром нарушении гемодинамики почки. При значительном гидронефрозе почка прощупывается, она гладкая, эластичная.

    Осложнения. Пиелонефрит (стойкая пиурия, периодическая лихорадка), камни почки с приступами болей. При двустороннем гидронефрозе прогрессирует почечная недостаточность.

    Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Хромоцистоскопия позволяет выявить сторону поражения по отсутствию выделения индигокармина из устья мочеточника. Обзорная урография диагностирует увеличение почки в размерах, иногда сглаженность контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография уточняет состояние почки и мочеточника, в том числе и противоположной стороны. Для гидронефроза характерны расширенные чашечки с четкими ровными округлыми контурами, изображение препятствия в мочеточнике (стриктура, перегиб, камень, поперечный дефект наполнения при добавочном сосуде). Почечная артериография позволяет выявить добавочные сосуды и решить вопрос о характере оперативного вмешательства.

    Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с опухолью почки, нефроптозом, поликистозом почек.

    Лечение только оперативное; консервативное лечение допускается только при неосложненном течении, не нарушающем работоспособность больных, без существенных нарушений функции почек и состояния больного. В этом случае проводится противовоспалительная терапия. Оперативное лечение заключается в реконструктивных операциях (пластических операциях), нефростомии или пиелостомии при осложнении гидронефроза пиелонефритом или удалении пораженной почки только в случае далеко зашедшего гидронефроза при хорошей функции противоположной почки. После выписки из стационара производят контрольное обследование больного для выяснения функционального состояния оперированной почки.

    Прогноз после своевременного и обоснованного оперативного лечения благоприятный.

    13. Гидроуретеронефроз

    Гидроуретеронефроз – расширение мочеточника, лоханки и чашечек с постепенным снижением функции почек и атрофии паренхимы, развивается при врожденных (при клапане или уретероцеле) и приобретенных обструкциях мочеточников. Обструкция терминального отдела мочеточника наблюдается при таких заболеваниях врожденного характера, как:

    1) сужение околопузырного отдела мочеточника (достаточно редкая патология, требует оперативного лечения);

    2) сужение внутрипузырного отдела мочеточника (сужение на протяжении нескольких миллиметров, часто двустороннее, лечение оперативное);

    3) уретероцеле;

    4) дивертикул мочеточника;

    5) врожденная недостаточность моторной функции мочеточников – нейромышечная дисплазия мочеточников.

    Клиника. Длительное время может протекать бессимптомномно, диагностируется случайно при обследовании по поводу мочекаменной болезни для выяснения причины ХПН. Жалобы на боль.

    Диагностика. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии, при ХПН ретроградной урографии.

    Лечение хирургическое, операция состоит в удалении препятствия, резекции мочеточника, удалении почки и мочеточника.

    Прогноз благоприятный, если операция выполнена своевременно, без лечения происходит гибель почки. После операции при отсутствии симптомов почечной недостаточности пациенты могут заниматься умственным и физическим трудом.

    14. Удвоение мочеточников

    Удвоение мочеточников наблюдается при удвоенных лоханках, выделяют одно– и двустороннее удвоение, полное и неполное удвоение мочеточников. При полном удвоении мочеточники расположены рядом и открываются двумя отверстиями, при неполном – открываются в пузыре одним отверстием.

    Клиника. Симптоматика удвоенного мочеточника обусловлена нарушением мочеиспускания, застоем мочи в верхних мочевых путях, пиелонефритом.

    15. Нейромышечная дисплазия мочеточника

    Нейромышечная дисплазия мочеточника – врожденное расширение мочеточника без механических препятствий к оттоку мочи.

    Этиология. Основная причина патологии – врожденные нейромышечные нарушения в терминальном отделе мочеточника, которые сопровождаются нарушением сократительной функции мочеточника. Частичное расширение мочеточника в тазовом отделе называется ахалазией, последняя переходит в мегауретер, затем – в уретерогидронефроз.

    Клиника. Длительное время может протекать бессимптомно. Постоянный застой мочи приводит к инфицированию мочеточника, появляется тупая и приступообразная боль, периодически повышается температура тела, при двустороннем процессе появляются признаки ХПН.

    Лечение хирургическое.

    Прогноз благоприятный при своевременной операции.

    16. Уретероцеле

    Уретероцеле – комбинация стеноза пузырного конца мочеточника со слабо развитым в этом месте соединительно-тканным аппаратом мочевого пузыря, вышележащая часть мочеточника растягивается мочой, превращается в кисту и вытягивается в мочевой пузырь в виде опухоли размером до 10 см.

    Этиология. Этиология – врожденная нервно-мышечная слабость подслизистого слоя интрамурального отдела мочеточника в сочетании с узостью его устья.

    Клиника. Заболевание длительное время может протекать бессимптомно, жалобы появляются, когда из-за больших размеров уретероцеле нарушается мочеиспускание или заболевание осложняется пиелонефритом и уретерогидронефрозом, появляется спонтанная боль в поясничной области, почечные колики, лейкоцитурия.

    Диагностика. Диагноз ставится на основании данных хромоцистоскопии, урографии.

    Лечение. Лечение хирургическое и заключается в иссечении уретероцеле.

    17. Эктопия отверстия мочеточников

    Эктопия отверстия мочеточников – аномалия развития, при котором устье мочеточника открывается вне мочевого пузыря. У девочек может открываться в мочеиспускательном канале, преддверии влагалища, у мальчиков – в задней части мочеиспускательного канала, семенных пузырьках. Часто наблюдается при удвоении мочеточников.

    Клиника. Отмечается недержание мочи при нормальном мочеиспускании у девочек, у мальчиков – дизурия, пиурия, боль в области таза.

    Лечение. Лечение хирургическое, прогноз благоприятный.

    Экстрофия мочевого пузыря – врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря, дефект пирамидальных мышц и кожи, расщепление мочеиспускательного канала и расхождение лобковых костей. Сопутствуют недоразвитие яичек, двусторонний крипторхизм, аплазия предстательной железы, у девочек – расщепление клитора, сращение больших и малых половых губ, недоразвитие влагалища. Мочеиспускательный канал отсутствует.

    Диагностика. Диагноз основывается на данных осмотра и экскреторной урографии.

    Лечение оперативное: восстановление мочевого пузыря или пересадка мочеточников в толстую кишку.

    19. Дивертикул мочевого пузыря

    Дивертикул мочевого пузыря – выпячивание стенки мочевого пузыря. Врожденные дивертикулы одиночные, располагаются на заднебоковой стенке, соединяются с основной полостью пузыря длинной шейкой.

    Клиника. Больные отмечают чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, двукратное мочеиспускание, мутную мочу. Гематурия встречается часто вследствие язвенно-геморрагического цистита. Иногда бывают боли в поясничной области, причиной которых является окклюзия мочеточника дивертикулом. Нередко в надлобковой области пальпируется опухоль, которая исчезает после катетеризации мочеточника. При большом дивертикуле всегда определяется остаточная моча. В дивертикулах могут образовываться камни, опухоли.

    Диагностика. Диагноз основывается на жалобах, цистографии, экскреторной урографии, ультразвуковом исследовании.

    Лечение хирургическое, если дивертикулы являются причиной цистита и задержки мочи.

    Прогноз благоприятный.

    20. Незаращение мочевого протока

    Незаращение мочевого протока – врожденный пузырно-пупочный свищ.

    Клиника. Отмечается выделение мочи и серозной жидкости из пупка, вокруг свища развивается грануляционная ткань, жидкость в свищевом ходе может нагнаиваться, появляется гиперемия, припухлость.

    Диагностика. Диагноз основывается на жалобах и данных осмотра, цистоскопии и фистулографии.

    Лечение. У новорожденных проводят туалет пупка.

    21. Врожденные клапаны мочеиспускательного канала

    Врожденные клапаны мочеиспускательного канала – полулунные, перепончатые или воронкообразные складки слизистой оболочки, расположенные в задней части мочеиспускательного канала.

    Клиника. Клинически проявляются затруднением мочеиспускания, увеличением мочевого пузыря, постепенно присоединяется двусторонний уретерогидронефроз, пиелонефрит, ХПН.

    Диагностика основывается на данных анамнеза, цистографии.

    Лечение. Лечение хирургическое: иссечение клапана.

    Прогноз. Прогноз благоприятный при раннем оперативном вмешательстве.

    22. Врожденные дивертикулы мочеиспускательного канала

    Врожденные дивертикулы мочеиспускательного канала – мешкообразное углубление нижней стенки, сообщающееся с мочеиспускательным каналом узкой шейкой.

    Клиника. В больших дивертикулах скапливается гнойная моча. Во время мочеиспускания дивертикул наполняется мочой и приобретает вид шара, после мочеиспускания уменьшается.

    Диагностика основывается на жалобах, данных осмотра, во время мочеиспускания и уретероцистографии.

    Лечение. Лечение хирургическое.

    Прогноз. Прогноз благоприятный.

    23. Врожденные стриктуры уретры

    Врожденные стриктуры уретры наблюдаются в любом ее отделе, но чаще в области наружного отверстия. Струя мочи при этой патологии тонкая, ребенок при мочеиспускании тужится, акт мочеиспускания длительный, со временем присоединяются инфекция, цистит, пиелонефрит, двусторонний уретерогидронефроз.

    Клиника. Наиболее частым и ранним признаком наличия клапанов задней уретры (вида инфравезикальной обструкции) является учащенное мочеиспускание, поллакиурия, ослабление струи мочи.

    Диагностика основывается на особенностях жалоб, данных осмотра наружного отверстия мочеиспускательного канала, уретероцистографии.

    Лечение. Лечение хирургическое, бужирование, без хирургического лечения больные редко доживают до 10 лет.

    24. Гипоспадия

    Гипоспадия – аномалия развития мочеиспускательного канала, отсутствует задняя стенка мочеиспускательного канала, наружное отверстие открывается на волярной поверхности полового члена или на промежности, половой член изогнут.

    Классификация. Различают такие степени гипоспадии, как:

    1) гипоспадия головки;

    2) гипоспадия полового члена;

    3) гипоспадия мошоночная;

    4) гипоспадия промежностная.

    Клиника. При гипоспадии головки уретра открывается тотчас позади нее на задней поверхности полового члена точечным или широким щелевидным отверстием, при пенальной гипоспадии отверстие уретры находится на протяжении полового члена между венечной бороздкой и мошонкой, при мошоночной – по средней лини мошонки, при промежностной гипоспадии – на промежности позади мошонки. Внешне при одновременном крипторхизме и двух последних формах гипоспадии такая разделенная надвое мошонка напоминает срамные губы. Головка короткого полового члена при промежностной гипоспадии искривлена книзу и притянута к мошонке, напоминает клитор.

    Лечение. Лечение – оперативное, выполняется в три этапа.

    I этап – иссечение хорды, выравнивание полового члена и создание избытка кожи для пластики мочеиспускательного канала.

    II и III этапы – создание мочеиспускательного канала. Операцию начинают в 2—3-летнем возрасте, промежутки между операциями – 3—6 месяцев.

    25. Эписпадия

    Эписпадия – врожденное расщепление передней стенки мочеиспускательного канала. У мальчиков наблюдается расщепление головки полового члена и полное расщепление мочеиспускательного канала от наружного отверстия до шейки мочевого пузыря. Различают 3 степени эписпадии:

    1) при эписпадии головки расщеплена только часть уретры, соответствующая головке полового члена. Наружное отверстие расположено либо у основания головки, либо в венечной борозде;

    2) при пенальной эписпадии полового члена уретра расщеплена по передней стенке всего полового члена или на определенном его отрезке. Наружное отверстие соответственно находится на тыльной поверхности полового члена или у его основании, в большинстве случаев сопровождается недержанием мочи;

    3) при тотальной эписпадии верхняя стенка уретры представляется расщепленной на всем протяжении, включая и область сфинктера. Вся тыльная поверхность полового члена имеет вид широкой щели, уходящей под лонное сочленение. Половой член недоразвит, искривлен кверху и прилегает к коже живота. Расщепленная крайняя плоть отвисает книзу. Наружный и внутренний сфинктеры пузыря, предстательная железа недоразвиты, нередко наблюдается крипторхизм, лонные кости не соединяются между собой по средней линии.

    Клиника. Основные жалобы на неудобства акта мочеиспускания, недержание мочи, искривление полового члена.

    У девочек эписпадия наблюдается относительно редко (клиторная, субсимфизарная, тотальная).

    Дополнительное диагностическое исследование

    Диагностика основывается на данных осмотра.

    Лечение. Лечение – хирургическое в раннем детском возрасте до появления эрекции, эписпадия головки не требует лечения.

    Прогноз. Прогноз удовлетворительный при некоторых формах эписпадии (эписпадия головки полового члена, эписпадия полового члена).

    26. Короткая уздечка крайней плоти

    Короткая уздечка крайней плоти – врожденный порок, препятствующий мобильности крайней плоти. Способствует накоплению смегмы, развитию воспаления.

    Клиника. Боль при эрекции, при надрывах отмечается кровотечение.

    Диагностика. Диагноз нетруден, основывается на данных анамнеза и осмотра.

    Лечение. Туалет крайней плоти, хирургическое удлинение уздечки.

    27. Фимоз

    Фимоз – врожденное или приобретенное сужение отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена, встречается у 2% мужчин.

    Этиология. Врожденное сужение (физиологический фимоз) обусловлено эпителиальным склеиванием внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена. По мере роста ребенка под действием спонтанных эрекций и давления смегмы к 3—6 годам физиологический фимоз полностью самоустраняется. Спонтанное раскрытие препуциального мешка может затрудняться суженным отверстием крайней плоти, ее чрезмерным удлинением или рубцовым изменением тканей вследствие воспалительных процессов, эпителиальные соединения превращаются в плотные спайки, крайняя плоть склерозируется, физиологический фимоз превращается в патологический. Из-за сужения крайней плоти наружное отверстие уретры уменьшается до точечных размеров. Приобретенный фимоз развивается в результате заболеваний полового члена, отека или инфильтрации головки полового члена или крайней плоти при остром баланопостите или травме и рубцовых изменений.

    Клиника. Затрудненное мочеиспускание. Моча попадает в препуциальный мешок, и он в момент мочеиспускания раздувается, это может вызвать задержку мочи в мочевом пузыре, что приводит к его инфицированию, образованию конкрементов, развитию цистоуретрита, цистопиелита. Инфицирование препуциального мешка приводит к образованию камней, усугубляет сужение отверстия крайней плоти.

    Длительное резко выраженное затрудненное мочеиспускание при фимозе может привести к нарушению опорожнения мочевого пузыря и верхних мочевых путей с развитием мочевой инфекции.

    Диагностика затруднений не вызывает.

    Лечение. У детей грудного и дошкольного возраста расширяют суженную крайнюю плоть тупым путем (с помощью желобоватого зонда) и назначают ванночки с асептическими растворами. При удлинении и склеротических изменениях кольца крайней плоти производят круговое обрезание. Если крайняя плоть не удлинена, то допустимо ее рассечение. При вторичном фимозе производят круговое обрезание крайней плоти.

    Профилактика фимоза – соблюдение гигиены препуциального мешка.

    Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

    28. Анорхизм

    Клиника. Отсутствие яичек в мошонке и паховом канале, признаки гипогонадизма.

    Диагностика по указанным клиническим симптомам и исключение двустороннего брюшного крипторхизма.

    Лечение. Заместительная гормональная терапия.

    29. Монорхизм

    Монорхизм – одно врожденное яичко. Аномалия связана с нарушением эмбриогенеза окончательной почки и половой железы.

    Клиника. Отсутствует одно яичко, придаток и семенной канатик, мошонка недоразвита; в ряде случаев единственное яичко не опущено, возможен гипогонадизм.

    Диагностика основана на данных урологических исследований.

    Лечение. При нормальном втором яичке производят имплантацию протеза яичка из силикона, при гипоплазии единственного яичка рекомендуется заместительная гормональная терапия.

    30. Крипторхизм

    Крипторхизм – неопускание яичек в мошонку (у новорожденных встречается в 2% наблюдений). К моменту рождения яички находятся в мошонке.

    Этиология. Задержка происходит из-за общего эндокринного недоразвития организма или механических препятствий: воспалительных сращений яичка, узкого пахового канала или короткой arteria spermatica .

    Классификация. По механизму задержки яичка различают следующие формы неопущения:

    1) истинный крипторхизм (внутриутробная задержка яичка на одном из этапов его опускания от нижнего полюса первичной почки до дна мошонки);

    2) ложный крипторхизм (яичко полностью опущено, но ввиду расширенного пахового кольца и повышенного тонуса кремастерных мышц оно подтягивается кверху и почти постоянно находится в паховом канале, при определенных условиях способно опускаться в мошонку);

    3) незавершенное или запоздалое опущение яичек (отсутствие яичек в мошонке после рождения, но затем в первые недели или месяцы жизни без каких-либо лечебных мероприятий они полностью опускаются в мошонку);

    4) эктопия или дистопия (смещение яичка в сторону от своего физиологического пути опущения).

    Выделяют следующие виды крипторхизма:

    1) крипторхизм истинный;

    2) крипторхизм ложный;

    3) эктопию;

    4) смешанные и другие виды нарушения опущения яичка.

    Задержка яичка в брюшной полости или в паховом канале определяет различие брюшного и пахового крипторхизма. Эктопия бывает лобковой, подвздошной, бедренной, промежностной, пениальной, перекрестной.

    Клиника. Признаки задержки яичка в брюшной полости обычно отсутствуют, но в более старшем возрасте может появиться тянущая боль, обусловленная перекрутом брыжейки яичка и усиливающаяся при физической нагрузке, что характерно для пахового крипторхизма. В пубертатный период может проявиться андрогенная недостаточность. Паховый крипторхизм вызывает боли от сдавления яичка при физических напряжениях, кашле, ходьбе, может сопровождаться грыжей.

    Диагностика основывается на клинических данных. Брюшной и комбинированный крипторхизм, эктопия и анорхизм трудны для диагностики. При анорхизме в мошонке прощупываются элементы семенного канатика. Придаток, наружное отверстие пахового канала в норме, при брюшном крипторхизме (в отличие от анорхизма) в мошонке этих элементов нет, наружное отверстие пахового канала обычно сужено или заращено. На ложный крипторхизм указывают удовлетворительное развитие мошонки с ясно определяемым швом и выраженной складчатостью. В сложных случаях для распознавания брюшного крипторхизма используют пневмоперитонеум, сцинтиграфию. С целью исключения дисгенезии яичек хромосомного происхождения (синдром Клайнфельтера, синдрома Шерешевского—Тернера) при смешанных формах крипторхизма проводят цитогенетические исследования. Неопущение яичка не обеспечивает условия формирования морфологической структуры и функции яичка (оптимальный температурный режим – на 2 градуса ниже, чем в других органах, достаточная васкуляризация, нормальная иннервация), поэтому лечение необходимо начинать с рождения.

    Лечение. Из лекарственных средств используют препараты, стимулирующие функцию гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующие функцию и гистохимические процессы яичка (токоферол ацетат), активирующие синтез стероидных гормонов (аскорбиновую кислоту), компоненты формирования ядерных структур при клеточном делении сперматогенного эпителия (ретинол), активаторы окислительно-восстановительных процессов (витамин Р и галаскорбин), нейротрофический фактор (тиамин). Эффективны гормональные препараты. Выбор, комбинация и способ применения лекарственных средств зависят от возраста больных, степени эндокринных нарушений. Оперативное лечение проводят после восстановления гормонального баланса и завершения формирования сосудистой системы яичка и семенного канатика, которые в норме наступают к 8 годам. Хирургическое лечение – низведение яичка в мошонку и фиксация его в этом положении.

    Прогноз в плане выздоровления благоприятный при своевременном и правильном лечении. Возможность злокачественного перерождения и бесплодия не исключается.

    Гипогонадизм – значительное уменьшение яичек в размере.

    Клиника. Признаки евнухоидизма: недоразвитие полового члена и простаты, ожирение, скудная растительность на лице и на лобке, тонкий голос.

    Лечение. Гонадотропный гормон передней доли гипофиза – пролан А, стимулирующий развитие половых органов. В качестве заместительной терапии долго и систематически применяют синтетические андрогены: тестостерон, метилтестостерон или тестостерона-пропионат в таблетированной форме или в инъекционной форме.

    31. Синдром Клайнфельтера

    Синдром Клайнфельтера – разновидность гипогонадизма, характеризующаяся врожденной дегенерацией канальцевого эпителия яичек при сохранной структуре интерстициальных гормоноцитов.

    Этиология. Развивается вследствие хромосомной аномалии (при наличии дополнительной хромосомы Х). По половому хроматину пол в большинстве случаев женский.

    Клиника. По клиническому появлению выделяют 2 разновидности синдрома Клайнфельтера – эндоморфную и экзоморфную. При первой форме половые органы развиты правильно, но есть признаки гинекомастии и некоторое отставание в росте. При экзоморфной – евнухоидное телосложение, недоразвитие половых органов (половой член гипоплазирован, яички округлые, малые плотные) и вторичных половых признаков (отсутствие роста волос на лице, высокий голос, узкие плечи, широкий таз, гинекомастия). Предстательная железа гипоплазирована.

    Диагностика. При специальных исследованиях обнаруживают нормальные и несколько сниженные показатели 17-кетостероидов и относительную гиперэстрогению, повышенную экскрецию фоллитропина. Элементы сперматогенеза отсутствуют, азооспермия. Эти признаки появляются в препубертатном и пубертатном периодах. При ложном синдроме Клайнфельтера половой хроматин не определяется, развивается в результате перенесенного орхита (чаще всего паротического) в ранний постнатальный период.

    Лечение начинают в раннем детстве, применяют витаминные и гормональные препараты, как при крипторхизме.

    Прогноз в отношении восстановления фертильности неудовлетворительный.

    32. Синдром Шерешевского—Тернера

    Синдром Шерешевского—Тернера – врожденная разновидность гипогонадизма, обусловленная изменением хромосомного набора. Клинически проявляется низкорослостью, наличием кожной складки на шее, половым инфантилизмом и деформацией локтевых суставов. Чаще встречается у женщин.

    Диагностика. При типичной клинике диагностика не вызывает трудностей.

    Лечение данного фенотипа у мужчин направлено на коррекцию роста и гормональное стимулирование развития половых органов.

    Прогноз в отношении детородной функции отрицателен.

    33. Сперматоцеле

    Сперматоцеле – кистозная опухоль, располагающаяся паратестикулярно или параэпидидимально. Кистозные образования могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные образуются из эмбриональных остатков, приобретенные кисты развиваются из травмированных тубулярных элементов.

    Клиника. Сперматоцеле – шаровидное одиночное или многокамерное эластическое безболезненное образование, пальпируемое около придатка или яичка, растет медленно, жалоб нет.

    Диагностика не вызывает трудностей. Для исключения опухолей применяют диафаноскопию, при которой выявляют положительный симптом просвечивания.

    Лечение оперативное – вылущивание под местной анестезией.

    34. Водянка оболочек яичка и семенного канатика

    Водянка оболочек яичка и семенного канатика – скопление жидкости в полости влагалищной оболочки яичка.

    Этиология. Приобретенная водянка оболочек яичка является результатом воспалительных заболеваний придатка яичка, травмы; врожденная – результатом незаращения влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. Может обнаружиться сразу после рождения, иногда она может развиться остро под влиянием сильного напряжения брюшного пресса.

    Клиника. Образованию в мошонке припухлости грушевидной формы, обращенной основанием книзу, способствует скопление жидкости в оболочках яичка, при водянке оболочек семенного канатика припухлость проникает в паховый канал, образуя водянку типа песочных часов или многокамерную водянку. У ребенка в паху появляется резкая болезненность (обычно при кашле) и напряженная колбасовидная опухоль, ребенок становится беспокойным, может возникнуть рвота, задержка стула и газов. У взрослых накопление жидкости протекает медленно и незаметно, поверхность выпячивания гладкая и плотноэластической консистенции, безболезненная, определяется флюктуация. Кожа мошонки свободно берется в складку, яичко обычно прощупать не удается, грыжа исключается при прощупывании пахового кольца. Отдавливая припухлость книзу, водянка оболочек яичка не вправляется в брюшную полость.

    Диагностика. Диагноз нетруден.

    Лечение. Реактивная водянка оболочек яичка при остром эпидидемите, орхите требует полного покоя, ношения суспензория, антибактериальной терапии; в первые сутки применяют холод на мошонку, затем тепловые процедуры.

    Оперативное лечение – операция Винкельмана.

    Источник: http://www.telenir.net/medicina/urologija_konspekt_lekcii/p8.php

    Гидронефроз

    Гидронефроз (от греч. hydor — вода и nephros — почка) — заболевание почки, характеризующееся расширением чашечнолоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.

    В последние годы это заболевание в некоторых странах, в том числе в бывшем СССР, стали называть гидронефротической трансформацией.

    Классификация гидронефроза

    С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе. наиболее приемлемо деление заболевания на два вида.

    1. Первичный, или врожденный, гидронефроз. развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-моче- точникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.

    2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз — осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки. лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

    Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть открытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из перечисленных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20—40 лет, у женщин — в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

    Этиология гидронефроза

    Г идронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще их находят в лоханочно-мочеточниковом сегменте. С. П. Федоров делит эти препятствия на пять групп.

    Источник: http://medpuls.net/guide/urology/gidronefroz

    Еще по теме:

    • Гидронефроз дифференциальный диагноз Гидронефроз ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА Гидронефроз (Обструкция пиелоуретерального сегмента) – это расширение коллекторной системы почки (лоханки и чашечек) в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки в мочеточник. Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут […]
    • Болезнь почек симптомы у взрослых Наши почки: симптомы заболевания почек у взрослых Почки, симптомы заболевания почек у взрослых и лечение почек  обсудим в этой статье. Все симптомы болезни почек связаны с изменением мочи: цвета, процесса выделения, запаха. В норме человек в течение дня выделяет от одного литра до 1800 мл. мочи. Обычно человек выделяет до 80% мочи в течение дня, с 8-00 до 20-00. Отклонения от этих […]
    • Диагностика камней при мочекаменной болезни Я сожалею, но такой страницы нет на моем сайте. - страница никогда не существовала или статья стала лучше, другой 1. перейдите на ">Главную страницу и прочитайте мои последние записи. Уверяю, они вам понравятся Источник: http://mkb-net.ru/%3Cb%3Ediagnostika%3C/b%3E-mochekamennoj-%3Cb%3Ebolezni%3C/b%3E.html Мочекаменная болезнь Автор статьи - Чуклина Ольга Петровна, врач общей […]
    • Симптом неработающей почки Наши почки: симптомы заболевания почек у взрослых Почки, симптомы заболевания почек у взрослых и лечение почек  обсудим в этой статье. Все симптомы болезни почек связаны с изменением мочи: цвета, процесса выделения, запаха. В норме человек в течение дня выделяет от одного литра до 1800 мл. мочи. Обычно человек выделяет до 80% мочи в течение дня, с 8-00 до 20-00. Отклонения от этих […]
    • Признаки заболевания почек у человека Наши почки: симптомы заболевания почек у взрослых Почки, симптомы заболевания почек у взрослых и лечение почек  обсудим в этой статье. Все симптомы болезни почек связаны с изменением мочи: цвета, процесса выделения, запаха. В норме человек в течение дня выделяет от одного литра до 1800 мл. мочи. Обычно человек выделяет до 80% мочи в течение дня, с 8-00 до 20-00. Отклонения от этих […]
    • Почки симптомы болезни температура Если боль слева или справа живота с отдачей вниз, в сторону лобка и верхнюю часть бедра – это признаки почечной колики. когда требуется срочная медицинская помощь (этому посвящена  статья Камень в мочеточнике что делать ) и первые меры по оказанию помощи больному (читайте, как вывести камень из мочеточника в домашних условиях). Вид такой мочи похож на мясные помои. Также кровь в моче […]
    • Заболевания почек симптомы расслоение почки Наши почки: симптомы заболевания почек у взрослых Почки, симптомы заболевания почек у взрослых и лечение почек  обсудим в этой статье. Все симптомы болезни почек связаны с изменением мочи: цвета, процесса выделения, запаха. В норме человек в течение дня выделяет от одного литра до 1800 мл. мочи. Обычно человек выделяет до 80% мочи в течение дня, с 8-00 до 20-00. Отклонения от этих […]
    • Дробилка камней в почках Интересный факт: Младенцы рождаются с 300 костями, но к взрослой жизни это число сокращается до 206. Интересный факт: Только люди и собаки могут болеть простатитом. Интересный факт: Палец человека за всю жизнь сгибается около 25 миллионов раз. Интересный факт: В теле человека примерно сто триллионов клеток, но лишь десятая часть из них - человеческие клетки, остальные – […]