Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия – двустороннее поражение почек. приводящее к снижению функциональной способности, и возникающее по причине влияния различных патологических эффектов, формирующихся при сахарном диабете. Это – одно из самых грозных осложнений сахарного диабета, который во многом определяет прогноз основного заболевания.

Следует сказать, что диабетическая нефропатия при сахарном диабете I типа развивается чаще, нежели при СД II типа. Однако, сахарный диабет II типа – более распространен. Характерной особенностью является медленное развитие патологии почки, и при этом большую роль играет продолжительность основного заболевания (сахарный диабет).

Причины диабетической нефропатии

Прежде необходимо сказать, что развитие ДН не имеет прямой корреляции с уровнем глюкозы крови. а в некоторых случаях сахарного диабета – вовсе не развивается. На сегодняшний день нет однозначного мнения по поводу механизма развития ДН, однако основными теориями являются:

  • Метаболическая теория. Длительно существующая гипергликемия (высокий уровень глюкозы крови) приводит к различного рода биохимическим нарушениям (повышенное образование гликированных белков, прямое токсичное действие высокого уровня глюкозы,  биохимические нарушения в капиллярах, полиоловый путь обмена глюкозы, гиперлипидемия), которые оказывают повреждающее воздействие на почечную ткань.
  • Гемодинамическая теория. Диабетическая нефропатия развивается вследствие нарушения внутрипочечного кровотока (внутриклубочковая гипертензия). При этом, первоначально развивается гиперфильтрация (ускоренное образование первичной мочи в почечных клубочках, с выходом белков), но затем происходит разрастание соединительной ткани со снижением фильтрационной способности.
  • Генетическая теория. Данная теория основывается на первичном наличии генетически обусловленных предрасполагающих факторов, которые активно проявляются под действием обменных и гемодинамических нарушений, свойственных сахарному диабету.
  • По всей видимости при развитии ДН имеют место все три механизма, более того они связаны между собой по типу формирования порочных кругов.

    Патология является – медленно прогрессирующей, а симптомы зависят от стадии заболевания. Выделяют следующие стадии:

  • Асимптоматическая стадия – клинические проявления отсутствуют, однако о начале нарушения деятельности почечной ткани свидетельствует увеличение скорости клубочковой фильтрации. Может отмечаться усиление почечного кровотока и гипертрофия почек. Уровень микроальбумина в моче не превышает 30 мг/сут.
  • Стадия начальных структурных изменений – появляются первые изменения в строении почечных клубочков (утолщение стенки капилляров, расширение мезангиума). Уровень микроальбумина не превышает нормы (30 мг/сут) и все еще сохраняется повышенный кровоток в почке и, соответственно, повышенная клубочковая фильтрация.
  • Пренефротическая стадия – уровень микроальбумина превышает норму (30-300 мг/сут), однако не достигает уровня протеинурии (либо эпизоды протеинурии незначительны и непродолжительны), кровоток и клубочковая фильтрация обычно в норме, но могут быть повышены. Уже могут отмечаться эпизоды повышения артериального давления .
  • Нефротическая стадия – протеинурия (белок в моче) приобретает постоянный характер. Периодически может отмечаться гематурия (кровь в моче) и цилиндрурия. Снижается почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Артериальная гипертензия (повышение артериального давления) приобретает стойкий характер. Присоединяются отеки. появляется анемия, повышается ряд показателей крови: СОЭ. холестерин, альфа-2 и бета-глобулины, беталипопротеиды. Уровни креатинина и мочевины незначительно повышены либо находятся в пределах нормы.
  • Нефросклеротическая стадия (уремическая) – фильтрационная и концентрационная функции почек резко снижены, что приводит к выраженному увеличению уровня мочевины и креатинина в крови. Количество белка крови значительно снижено – формируются выраженные отеки. В моче  выявляются протеинурия (белок в моче), гематурия (кровь в моче), цилиндрурия. Анемия приобретает выраженный характер. Артериальная гипертензия имеет стойкий характер, а давление достигает высоких цифр. На данной стадии, несмотря на высокие цифры глюкозы крови, сахар в моче не обнаруживается. Удивительно то, что при нефросклеротической стадии диабетической нефропатии уменьшается скорость деградации эндогенного инсулина, а также прекращается выведение инсулина с мочой. В результате потребность в экзогенном инсулине снижается. Уровень глюкозы крови может снижаться. Данная стадия завершается хронической почечной недостаточностью .
  • Диагностика

    В идеале, диабетическая нефропатия должна выявляться на ранних стадиях.  Ранняя диагностика основывается на наблюдении за уровнем микроальбумина в моче. В норме содержание микроальбумина в моче не должно превышать 30 мг/сут. Превышение данного порога говорит о начальной стадии патологического процесса. Если микроальбуминурия приобретает постоянный характер – это свидетельствует об относительно скором развитии выраженной ДН.

    Еще одним ранним маркером диабетической нефропатии является определение почечной фильтрации. С этой целью используют пробу Реберга. которая основана на определении креатинина в суточной моче.

    На поздних стадиях диагностика не представляет сложностей и основывается на выявлении следующих изменений:

  • Протеинурия (белок в моче).
  • Снижение скорости клубочковой фильтрации.
  • Нарастание уровней креатинина и мочевины в крови (азотемия).
  • Артериальная гипертензия.
  • Возможно развитие нефротического синдрома, сопровождающегося выраженной протеинурией (белок в моче), гипопротеинемией (снижение белка крови), отеками,
  • При диагностических мероприятиях на предмет диабетической нефропатии очень важно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, которые могут приводить к подобным изменениям в анализах:

  • Хронический пиелонефрит. Отличительными особенностями являются наличие характерной клинической картины, лейкоцитурии. бактериурии. характерной картины при ультразвуковом исследовании и экскреторной урографии.
  • Туберкулез почек. Отличительные особенности: отсутствие роста флоры при наличии лекоцитурии, обнаружение микобактерий туберкулеза в моче, характерная картина при экскреторной урографии.
  • Острый и хронический гломерулонефрит .
  • В некоторых случаях, с целью уточнения диагноза проводится биопсия почки. Вот некоторые показания к проведению диагностической биопсии почек:

  • Развитие протеинурии ранее чем через 5 лет после развития сахарного диабета I типа.
  • Быстрое нарастание протеинурии или внезапное развитие нефротического синдрома.
  • Стойкая микро- или макрогематурия.
  • Отсутствие поражения других органов и систем, характерных для сахарного диабета.
  • Профилактика диабетической нефропатии должна начинаться как можно раньше, а именно с первого дня установления диагноза сахарный диабет. В основе профилактики лежит контроль за уровнем глюкозы крови, метаболическими нарушениями. Важным показателем является уровень гликированного гемоглобина. который свидетельствует о качестве коррекции уровня глюкозы.

    В качестве профилактики должны назначаться ингибиторы АПФ (снижают артериальное давление, а также устраняют внутриклубочковую фильтрацию) даже при нормальных цифрах артериального давления.

    Переход от профилактики к лечению должен происходить при формировании пренефротической стадии (III ст.) :

  • Диета (ограничение потребления животных белков).
  • Коррекция дислипидемии
  • Лечение диабетической нефропатии в IV стадии (нефротическая):

    • Низкобелковая диета.
    • Бессолевая диета.
    • Ингибиторы АПФ.
    • Коррекция гиперлипидемии (диета с низким содержанием жиров, лекарственные средства нормализующие липидный спектр крови: симвастин, никотиновая кислота, пробукол, липоевая кислота, финофибрат…) .
    • В связи с тем, что при развитии IV стадии ДН может развиваться гипогликемия (снижение уровня глюкозы крови), следует более тщательно подходить к контролю глюкозы крови, а зачастую приходится отказаться от максимальной компенсации глюкозы крови (в связи с вероятность развития гипогликемии).

      На пятой стадии к вышеперечисленным лечебным мероприятиям присоединяются:

    • Нормализация уровня гемоглобина (эритропоэтин).
    • Профилактика остеопороза (витамин D 3).
    • Решение вопроса о гемодиализе, перитонеальном диализе и трансплантации почки.

    Источник: http://www.urolog-site.ru/slovar/d/diabeticheskaja.html

    Диабетическая нефропатия: симптомы, стадии и лечение

    Диабетическая нефропатия — общее название для большинства осложнений диабета на почки. Этим термином описывают диабетические поражения фильтрующих элементов почек (клубочков и канальцев), а также сосудов, которые их питают.

    загрузка.

    Диабетическая нефропатия опасна тем, что может привести к конечной (терминальной) стадии почечной недостаточности. В таком случае, пациенту понадобится проводить диализ или трансплантацию почки .

    Причины развития диабетической нефропатии:

  • повышенный уровень сахара в крови у пациента;
  • плохие показатели холестерина и триглицеридов в крови;
  • повышенное артериальное давление (почитайте наш «родственный» сайт по гипертонии );
  • анемия, даже сравнительно “мягкая” (гемоглобин в крови < 13,0 г/литр) ;
  • курение (!).
  • Симптомы диабетической нефропатии

    Диабет может очень долго, до 20 лет, оказывать разрушающее влияние на почки, при этом не вызывая у больного никаких неприятных ощущений. Симптомы диабетической нефропатии проявляются, когда уже развилась почечная недостаточность. Если у пациента появились признаки почечной недостаточности. то это означает, что отходы обмена веществ накапливаются в крови. Потому что пораженные почки не справляются с их фильтрацией.

    Стадии диабетической нефропатии. Анализы и диагностика

    Практически всем диабетикам необходимо ежегодно сдавать анализы, которые контролируют функцию почек. Если развивается диабетическая нефропатия, то ее очень важно обнаружить на ранней стадии, пока пациент еще не ощущает симптомов. Чем раньше начинают лечение диабетической нефропатии, тем больше шансов на успех, т. е. что больной сможет прожить без диализа или пересадки почки.

    В 2000 году Минздрав РФ утвердил классификацию диабетической нефропатии по стадиям. Она включала в себя следующие формулировки:

  • стадия микроальбуминурии;
  • стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек;
  • стадия хронической почечной недостаточности (лечение диализом или трансплантацией почки ).
  • Позже специалисты стали использовать более детальную зарубежную классификацию осложнений диабета на почки. В ней выделяют уже не 3, а 5 стадий диабетической нефропатии. Подробнее смотрите стадии хронического заболевания почек. Какая стадия диабетической нефропатии у конкретного больного — зависит от его скорости клубочковой фильтрации (здесь  подробно расписано, как ее определяют). Это важнейший индикатор, который показывает, насколько хорошо сохранилась функция почек.

    На этапе диагностики диабетической нефропатии врачу важно разобраться, вызвано поражение почек диабетом или другими причинами. Следует проводить дифференциальный диагноз диабетической нефропатии с другими заболеваниями почек:

  • хронический пиелонефрит (инфекционное воспаление почек);
  • туберкулез почек;
  • острый и хронический гломерулонефрит.
  • Признаки хронического пиелонефрита:

  • симптомы интоксикации организма (слабость, жажда, тошнота, рвота, головная боль);
  • боль в области поясницы и живота на стороне пораженной почки;
  • повышение артериального давления;
  • у ? пациентов — учащенное, болезненное мочеиспускание;
  • анализы показывают наличие лейкоцитов и бактерий в моче;
  • характерная картина при УЗИ почек.
  • Особенности туберкулеза почек:

  • в моче — лейкоциты и микобактерии туберкулеза;
  • при экскреторной урографии (рентген почек с внутривенным введением контрастного вещества) — характерная картина.
  • Диета при осложнениях диабета на почки

    Во многих случаях при диабетических проблемах с почками ограничение потребления соли помогает понизить артериальное давление, уменьшить отеки и замедлить развитие диабетической нефропатии. Если у вас артериальное давление в норме, то ешьте не более 5-6 граммов соли в сутки. Если у вас уже гипертония, то ограничьте потребление соли до 2-3 граммов в сутки.

    Теперь самое главное. Официальная медицина рекомендует при диабете “сбалансированную” диету, а при диабетической нефропатии — даже понизить потребление белка. Мы предлагаем вам рассмотреть возможность использования низко-углеводной диеты, чтобы эффективно понизить сахар в крови до нормы. Это можно делать при скорости клубочковой фильтрации выше 40-60 мл/мин/1,73 м2. В статье «Диета для почек при диабете » эта важная тема расписана подробно.

    Лечение диабетической нефропатии

    Главный способ профилактики и лечения диабетической нефропатии — понизить сахар в крови, а потом поддерживать его близко к нормам для здоровых людей. Выше вы узнали, как это возможно сделать с помощью низко-углеводной диеты. Если уровень глюкозы в крови у больного хронически повышенный или все время колеблется от высокого до гипогликемии — от всех остальных мероприятий будет мало толку.

    Лекарства для лечения диабетической нефропатии

    Для контроля артериальной гипертонии, а также внутриклубочкового повышенного давления в почках, при диабете часто назначают лекарства — ингибиторы АПФ. Эти препараты не только понижают артериальное давление, но и защищают почки и сердце. Их использование уменьшает риск наступления терминальной почечной недостаточности. Вероятно, ингибиторы АПФ пролонгированного действия действуют лучше, чем каптоприл. который нужно принимать 3-4 раза в день.

    Если в результате приема препарата из группы ингибиторов АПФ у больного развивается сухой кашель, то лекарство заменяют на блокатор рецепторов ангиотензина-II. Препараты этой группы стоят дороже, чем ингибиторы АПФ, зато намного реже вызывают побочные эффекты. Они защищают почки и сердце примерно с такой же эффективностью.

    Целевой уровень артериального давления для больных диабетом — 130/80 и ниже. Как правило, у пациентов с диабетом 2 типа его удается достичь, только используя комбинацию лекарств. Она может состоять из ингибитора АПФ и препаратов “от давления” других групп: диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов кальция. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина вместе использовать не рекомендуется. О комбинированных лекарствах от гипертонии, которые рекомендуется использовать при диабете,  вы можете прочитать здесь. Окончательное решение, какие таблетки назначить, принимает только врач.

    Как проблемы с почками влияют на лечение диабета

    Если у больного обнаруживается диабетическая нефропатия, то методы лечения диабета значительно меняются. Потому что многие лекарства нужно отменять или понижать их дозировку. Если скорость клубочковой фильтрации значительно понижается, то следует уменьшать дозировки инсулина, потому что слабые почки выводят его намного медленнее.

    Обратите внимание, что популярное лекарство от диабета 2 типа метформин (сиофор, глюкофаж) можно использовать только при скорости клубочковой фильтрации выше 60 мл/мин/1,73 м2. Если функция почек у больного ослаблена, то повышается риск лактат-ацидоза — очень опасного осложнения. В таких ситуациях метформин отменяют.

    Если у больного анализы показали анемию, то ее нужно лечить, и это позволит замедлить развитие диабетической нефропатии. Пациенту назначают средства, стимулирующие эритропоэз, т. е. выработку эритроцитов в костном мозге. Это не только понижает риск почечной недостаточности, но и обычно повышает качество жизни в целом. Если диабетик еще не находится на диализе, то ему могут прописать также препараты железа.

    Если профилактическое лечение диабетической нефропатии не помогает, то развивается почечная недостаточность. В такой ситуации пациента приходится подвергать диализу, а если получится, то делать пересадку почки. По вопросу трансплантации почки у нас есть отдельная статья. а гемодиализ и перитонеальный диализ мы кратко обсудим ниже.

    Гемодиализ и перитонеальный диализ

    Во время процедуры гемодиализа катетер вводится в артерию пациента. Он связан с внешним фильтрующим устройством, которое очищает кровь вместо почек. После очистки кровь направляют обратно в кровяное русло больного. Гемодиализ можно проводить только в условиях стационара. Она может вызвать понижение артериального давления или инфекционное заражение.

    Перитонеальный диализ — это когда трубка вводится не в артерию, а в брюшную полость. Потом в нее капельным методом подают большое количество жидкости. Это специальная жидкость, которая вытягивает отходы. Их удаляют по мере того, как жидкость стекает из полости. Перитонеальный диализ необходимо проводить каждый день. Он сопряжен с риском заражения в местах входа трубки в брюшную полость.

    При сахарном диабете задержка жидкости, нарушения азотистого и электролитного баланса развиваются при более высоких значениях скорости клубочковой фильтрации. Это означает, что больных диабетом следует переводить на диализ раньше, чем пациентов с другими почечными патологиями. Выбор метода диализа зависит от предпочтений врача, а для больных особой разницы нет.

    Когда нужно начинать заместительную почечную терапию (диализ или трансплантацию почки) у больных сахарным диабетом:

  • Скорость клубочковой фильтрации почек < 15 мл/мин/1,73 м2;
  • Повышенный уровень калия в крови (> 6,5 ммоль/л), который не удается снизить консервативными методами лечения;
  • Тяжелая задержка жидкости в организме с риском развития отека легких;
  • Явные симптомы белково-энергетической недостаточности.
  • Целевые показатели анализов крови у больных диабетом, которые лечатся диализом:

  • Гликированный гемоглобин — менее 8%;
  • Гемоглобин крови — 110-120 г/л;
  • Паратгормон – 150–300 пг/мл;
  • Фосфор – 1,13–1,78 ммоль/л;
  • Общий кальций – 2,10–2,37 ммоль/л;
  • Произведение Са ? Р = Менее 4,44 ммоль2/л2.
  • Если развивается почечная анемия у диабетиков на диализе, то назначают средства, стимулирующие эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин-бета, эпоэтин-омега, дарбэпоэтин-альфа), а также препараты железа в таблетках или в виде уколов. Артериальное давление стараются поддерживать ниже 140/90 мм рт. ст. препаратами выбора для лечения гипертонии остаются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II. Подробнее читайте статью «Гипертония при диабете 1 и 2 типа «.

    Гемодиализ или перитонеальный диализ следует рассматривать лишь как временный этап при подготовке к трансплантации почки. После пересадки почки на период функционирования трансплантата пациент полностью излечивается от почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия стабилизируется, выживаемость больных повышается.

    Планируя трансплантацию почки при диабете, врачи пытаются оценить, насколько вероятно, что у больного случится сердечно-сосудистая катастрофа (инфаркт или инсульт) во время операции или после нее. Для этого пациент проходит разные обследования, в т. ч. ЭКГ с нагрузкой.

    Часто результаты этих обследований показывают, что сосуды, питающие сердце и/или мозг, слишком поражены атеросклерозом. Подробнее смотрите статью “Стеноз почечных артерий ”. В таком случае, перед трансплантацией почки рекомендуют хирургически восстановить проходимость этих сосудов.

    Можно ли избавиться от диабета навсегда?

    Статистика заболеваемости с каждым годом становится все печальнее! Российская диабетическая ассоциация заявляет, что каждый десятый житель нашей страны болен диабетом. Но жестокая правда заключается в том, что страшно не само заболевание, а его осложнения и тот образ жизни, к которому он приводит. Каким образом можно побороть эту болезнь рассказывает в интервью. Узнать больше. »

    Источник: http://diabet-med.com/diabeticheskaya-nefropatiya

    Международный эндокринологический журнал 5 (37) 2011

    Вернуться к номеру

    Диабетическая нефропатия у детей и подростков: ранняя диагностика, профилактика, лечение

    Версия для печати

    Введение

    В течение последних десятилетий в ряде экономически развитых стран диабетическая нефропатия (ДН) вышла на первое место по потребности в заместительных видах терапии почечной недостаточности (гемодиализ или трансплантация почки), вытеснив на второе и третье места первично-почечные заболевания любой этиологии [1, 2]. Данная тревожная тенденция побуждает исследователей продолжить изучение одного из наи-более грозных осложнений сахарного диабета (СД) — нефропатии.

    Имеющиеся данные показывают, что чем старше пациент, которому установлен диагноз диабета, тем ниже оказывается кумулятивная частота развития терминальной стадии почечной недостаточности. Поражение почек при так называемом диабете молодых является основной причиной инвалидизации и смертности пациентов [3]. В связи с этим одними из важнейших задач практической диабетологии являются диагностика и лечение ДН на ранних стадиях, когда еще возможно эффективное сдерживание развития патологического процесса при применении адекватных профилактических и лечебных мероприятий [4].

    Роль метаболических нарушений, главным образом гипергликемии, в патогенезе ДН убедительно доказана по данным Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT, 2004). Концепция «без диабета не существует диабетических осложнений» является базисной в понимании природы осложнений диабета, в т.ч. нефропатии. Однако в ряде исследований показано, что по мере развития ДН прямая зависимость прогрессирования нефропатии от уровня компенсации углеводного обмена теряется. Создается впечатление, что патологический процесс в почках приобретает самостоятельное значение (Ф.В. Валеева, 2005). При этом все большее количество результатов исследований показывает значение дислипидемии в генезе диабетического поражения почек уже на ранних сроках диабета у детей и подростков [5].

    Значительным прорывом в диагностике доклинической стадии нефропатии явилось принятие в рамках Сент-Винсентской декларации программы скрининга ДН, в соответствии с которой основным лабораторным критерием ранней стадии ДН является микроальбуминурия (МАУ). При формировании группы риска у детей и подростков применяется система учета стандартных факторов риска, роль которых убедительно доказана в многоцентровых исследованиях, основной контингент которых составляют взрослые больные СД (K. Raile et al. 2007). При этом малоизученными являются клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска у детей и подростков с СД, предрасполагающие к развитию нефропатии.

    При изучении диагностических критериев ранних стадий ДН основное внимание исследователей привлечено к состоянию гломерулярного аппарата. Дискутируется роль гиперфильтрации как раннего диагностического показателя ДН. Появление белка в моче, в частности альбумина, относится к числу важных диа­гностических признаков патологии почек, тем не менее ряд фактов говорит о возможности появления альбуминурии при некоторых физиологических состояниях. В связи с этим остается нерешенным вопрос о роли транзиторной МАУ как потенциального фактора риска развития ДН у больных СД 1-го типа в детском и подростковом возрасте. Актуальной задачей в диабетологии остается оценка функционального состояния структур мозгового вещества почек, определение их концентрационной способности. Это связано с тем, что стандарт­ные методики оценки функции почек, используемые при недиабетических нефропатиях, неинформативны при СД.

    Многофакторный генез нефропатии при СД 1-го типа определяет необходимость изучения роли генетически детерминированных факторов в развитии осложнения заболевания. Следует отметить, что до настоящего времени не обнаружен «главный» ген предрасположенности к нефропатии при СД (S. Maeda, 2008).

    Установлено, что основой профилактики и лечения ДН являются достижение и поддержание стойкой метаболической компенсации нарушений не только углеводного, но и липидного обмена. Выбор оптимальной инсулинотерапии остается основной задачей в системе профилактики осложнений при СД 1-го типа, о чем свидетельствуют результаты проспективных исследований DCCT. Основным методом патогенетической терапии ДН является назначение препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Исследования показали высокую эффективность препаратов данной группы в лечении нефропатии при СД 1-го типа, в том числе на ранних стадиях ДН. Однако даже при своевременном, регулярном применении ингибиторов АПФ не всегда удается достичь эффективного сдерживания прогрессирования нефропатии. В связи с этим актуальным становится поиск новых путей повышения эффективности патогенетической терапии ДН.

    Цель исследования: разработка системы ранней ­диагностики, профилактики и лечения детей и подростков с диабетической нефропатией при сахарном диабете 1-го типа.

    Материалы и методы исследования

    В исследование было включено 749 пациентов с СД 1-го типа с дебютом заболевания в детском возрасте. Группу контроля составили 32 человека. Общее количество обследованных — 781. Для проведения ретроспективного анализа в исследование были включены взрослые больные в возрасте старше 18 лет с дебютом СД в детском возрасте (n = 113). Всем больным выполнены стандартное клинико-анамнестическое обследование, физикальный осмотр больного, лабораторно-инструментальные исследования. Оценка ряда клинических показателей с учетом возрастных особенностей пациентов проведена с использованием центильных таблиц. Степень компенсации нарушенного углеводного обмена оценивалась в соответствии с ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) Consensus Guidelines, 2006. Целевым уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c) являлся показатель < 7,5 %. Определение показателей гликемии осуществлялось с помощью индивидуальных глюкометров.

    Определение уровня HbA1c проведено методом латекс-агглютинации автоматизированно на приборе DCA 2000. Определение МАУ в суточной моче осуществляли методом конкурентного связывания ELISA. Скрининг МАУ у пациентов с СД 1-го типа проведен с использованием тест-полосок micral-test-2 (Roche, Германия). Диагностика ДН проводилась согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2009).

    Геномная ДНК выделялась из лейкоцитов периферической крови согласно стандартному методу (N. Blin and D.W. Stafford, 1976). Для идентификации С677Т полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) использован метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующей рестрикцией эндонуклеазами, предложенный P. Frosst et al. (1995). Идентификация инсерционно-делеционного полиморфизма гена АПФ проведена методом ПЦР.

    Для определения уровня гомоцистеина использовали метод иммунофлюоресцентного анализа с использованием реактивов Axis-Shields (Норвегия).

    Полученные данные подвергли статистической обработке с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows. Для оценки значимости отличий между выборками с распределением, приближенным к нормальному, использован критерий Стъюдента (показатель t), критерий c2. Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05 % (p < 0,05). Данные в тексте и таблицах представлены как М ± SD, где M — средняя арифметическая, SD — среднеквадратичное отклонение. С учетом того, что ряд медико-биологических показателей в малых выборках не являются нормальными, для статистической обработки результатов были использованы методы невариационной статистики — расчет корреляции Пирсона (показатель r), критерий c2 по Пирсону.

    Результаты исследования и их обсуждение

    Метаболические факторы риска ДН. Доказано, что развитие осложнений СД в наибольшей степени связано с декомпенсацией углеводного обмена (Российский консенсус по терапии СД у детей и подростков, 2010). С целью изучения влияния показателей углеводного обмена на развитие ДН у детей и подростков мы исследовали уровень HbA1c в 2 группах: 1) пациенты с СД 1-го типа, осложненным ДН (46 мальчиков, 68 девочек); 2) больные СД 1-го типа без ДН (206 мальчиков, 193 девочки). Значение HbA1с в группе пациентов с ДН составило 9,48 ± 3,04 %, без ДН — 8,91 ± 2,06 %, статистически значимо не отличалось в исследуемых группах (р > 0,05).

    Подчеркнем, что уровень HbA1с в обеих группах и индивидуальных пробах был выше значений нормы. Учитывая, что в сравниваемых группах частота встречаемости основных специфических для диабета осложнений (ретинопатии, нейропатии) статистически не различалась, полученный результат позволяет сделать вывод, что уровень HbA1с имеет практически одинаковое значение как фактор риска не только для ДН но и других диабетических осложнений у детей и подростков с СД 1-го типа. Однако значения уровня HbA1с в течение первого года после манифестации СД были выше в группе пациентов с ДН по сравнению с больными без диабетического поражения почек, составляя соответственно 8,98 ± 1,14, 8,12 ± 0,94 (р < 0,05). Полученный результат следует учитывать при формировании группы риска развития нефропатии при СД 1-го типа в детском возрасте. В связи с этим важным представляется факт, что близкие к норме показатели гликемии в детском возрасте в большинстве случаев достижимы именно в начале заболевания, особенно в период ремиссии заболевания.

    Обследовано 79 детей и подростков в возрасте от 12 до 18 лет. Были сформированы 2 группы: 1) пациенты с ДН (38 человек); 2) пациенты без диабетического поражения почек (41 человек). В ходе исследования проанализированы различия показателей липидограммы у больных с ДН (1-я группа) и без диабетического поражения почек (2-я группа). Уровень общего холестерина статистически не различался у пациентов 1-й и 2-й группы, составляя 4,71 ± 1,04 и 4,73 ± 0,08 ммоль/л соответственно (р > 0,05). Уровень триглицеридов был выше у пациентов с ДН, чем в группе больных без ДН (р < 0,05). Содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — 2,49 ± 0,14 против 2,62 ± 0,07 ммоль/л соответственно (p > 0,05); уровень липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) был статистически выше у больных с ДН (0,49 ± 0,05 ммоль/л) в сравнении с пациентами без ДН (0,40 ± 0,03 ммоль/л) (р < 0,03). При этом значение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) было ниже у пациентов с ДН по сравнению с больными без нефропатии (р < 0,03). Коэффициент атерогенности был более низким во 2-й группе и составил 1,780 ± 0,075 против 1,97 ± 0,15 в 1-й группе.

    Подчеркнем, что исследованные показатели общего холестерина и фракций липопротеидов у подростков не выходят за пределы известных значений нормы в группе больных с ДН. Однако обращает на себя внимание факт: среди показателей липидного профиля у подростков с ДН потенциально атерогенные фракции выше, чем у больных без ДН, что может являться основой для формирования сердечно-сосудистой патологии при дальнейшем течении диабета.

    Клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска ДН. В период 9-летнего наблюдения пациентов с СД 1-го типа в условиях специализированного диабетологического центра обследовано, согласно алгоритмам оказания медицинской помощи больным СД, 615 детей и подростков с целью выявления ДН. Специфическое диабетическое поражение почек диагностировано у 114 детей и подростков в возрасте 11–18 лет. Случаев выявления ДН у пациентов более раннего возраста (до 11 лет, начала пубертатного периода) зарегистрировано не было. ДН у обследованных больных была выявлена практически у четверти подростков старше 11 лет, составляя 22,2 % в данной возрастной группе. У большинства пациентов (92,4 %) ДН была диагностирована в стадии МАУ и у 7,6 % больных в стадии протеин­урии с сохранной азотовыделительной функцией почек. Обращает на себя внимание факт отсутствия у детей и подростков ДН стадии хронической почечной недостаточности, развитие которой определяется длительностью экспозиции хронической гипергликемии.

    Исследование гендерных различий пациентов с ДН при сравнении с пациентами без нефропатии позволило выявить следующую закономерность. Среди больных с диабетическим поражением почек (n = 114) преобладали лица женского пола (68 девочек и 46 мальчиков) по сравнению с пациентами без ДН (198 и 202 соответственно) (р < 0,05).

    При анализе показателей длительности СД, как одного из определяющих факторов риска развития нефропатии у взрослых больных, различий не выявлено в группах пациентов с ДН и без ДН, составляя соответственно 5,1 ± 0,7 и 4,9 ± 0,3 года (р > 0,05). Полученные результаты, наиболее вероятно, свидетельствуют о влиянии физиологических гормональных изменений, характерных для пре- и пубертатного периода, способcтвующих достаточно быстрому развитию диабетических микроангиопатий у детей и подростков.

    Имеющиеся данные убедительно показывают, что по силе повреждающего действия артериальная гипертензия на клинических стадиях ДН во много раз превосходит влияние метаболического фактора (гипергликемии и гиперлипидемии). Совокупность метаболических и гемодинамических влияний способствует в дальнейшем формированию нефросклероза с клиникой нарастающей хронической почечной недостаточности. Нами исследовано значение показателей артериального давления (АД) в развитии ДН в стадии МАУ. В связи с возрастными особенностями АД у детей и подростков сравнительная оценка показателей как систолического, так и диастолического АД была проведена не по абсолютным значениям, а с использованием центильных значений. У детей и подростков (n = 114) центильное распределение показало, что дети с ДН имели показатели систолического АД в зоне 25–75-го центиля — у 54, ниже 25-го центиля — у 28 пациентов и выше 75-го центиля показатели систолического АД у 32 человек; диастолическое АД — 65, 26 и 23 соответственно. У пациентов без ДН (n = 396) в области средних величин систолическое АД зафиксировано у 206 человек, ниже 25-го центиля — у 106 пациентов и выше 75-го центиля — у 84 больных. Распределение показателей диастолического АД в группе без нефропатии представлено следующим образом: 198/104/94. Показатели как систолического, так и диастолического АД не достигли статистически значимых различий в сравниваемых группах (р < 0,05). Полученные данные не дают оснований отнести показатели системного АД к числу основных факторов риска развития ранней стадии ДН у больных СД 1-го типа в детском возрасте.

    В связи с возрастными особенностями физического развития у детей и подростков было проведено сравнение показателей роста пациентов с ДН (n = 114) и без нефропатии также с использованием центильных величин (n = 399).

    Дети и подростки с ДН чаще имели рост выше среднего, высокий — достоверно чаще, чем больные без ДН (р < 0,05). Возможным объяснением выявленных различий является влияние соматотропного гормона и инсулиноподобных факторов роста I и II в развитии гиперфильтрации и гипертрофии почек на ранних стадиях течения СД. Данные исследований, проведенных на экспериментальной модели, показали, что при введении соматостатина (блокатор гормона роста и факторов роста) крысам с стрептозоцининдуцированным диабетом удавалось предотвратить увеличение размеров почек и развитие гиперфильтрации, а также это способствовало снижению МА в клинических исследованиях (S. Miller еt al. 1990). О роли системы «соматотропный гормон — инсулиноподобные факторы роста» свидетельствуют наблюдения, что диабетическая микроангиопатия крайне редко осложняет течение СД, сочетающегося с гипофизарным нанизмом.

    Частота встречаемости диабетической ретинопатии (ДР) и других специфических осложнений СД (дистальная полинейропатия, хайропатия, катаракта) статистически не различалась в группах пациентов с ДН и без нефропатии (р > 0,05). Следует отметить, что выявлена тенденция к более высокой частоте встречаемости ДР в группе пациентов с ДН в стадии МА по сравнению с больными без ДН. Ретинопатия была диагностирована у 16,6 % больных с диабетическим поражением почек и у 13,7 % больных без нефропатии. Отсутствие параллелизма развития диабетической нефро- и ретинопатии, возможно, связано с влиянием генетического компонента в развитии микрососудистых осложнений при диабете, физиологическими особенностями работы органов и их систем регуляции в условиях гипергликемии.

    Функция почек была изучена у 29 пациентов с СД 1-го типа (18 мальчиков и 11 девочек) и у 10 практически здоровых детей (4 мальчика и 6 девочек). Возраст обследованных составлял 11–18 лет, длительность заболевания пациентов – от 5 месяцев до 17 лет. Концентрация некоторых катионов (калий, кальций) в сыворотке крови у здоровых детей не отличалась статистически значимо от аналогичных параметров у пациентов с гипергликемией, но осмоляльность у пациентов была выше, а концентрация ионов натрия и магния ниже, чем у детей контрольной группы.

    В то же время при сравнении этих же значений в индивидуальных пробах выявлена четкая прямая зависимость между повышением концентрации глюкозы в сыворотке крови и увеличением осмоляльности данной сыворотки крови (r = 0,689, p < 0,01). В этих же пробах имеется обратная зависимость между уровнем гликемии и концентрацией ионов натрия: чем выше концентрация глюкозы, тем ниже было содержание ионов натрия (r = –0,791, p < 0,01). Никаких отличий концентрации ионов калия и кальция при разной степени гликемии не найдено.

    Полученные данные позволяют заключить, что функция систем регуляции состояла в том, чтобы для восстановления осмоляльности плазмы крови в условиях ее повышения из-за гипергликемии снизить в ней концентрацию натрия и магния. Важно отметить высокоселективную реакцию систем регуляции концентрации в сыворотке крови каждого из ионов, поскольку не изменяется концентрация ионов калия и кальция, но уменьшается концентрация ионов магния. Очевидно значение стабильности концентрации этих ионов, учитывая их роль в деятельности электровозбудимых клеток сердца.

    Рост диуреза сопровождается увеличением экскреции ионов натрия, калия, кальция и магния. Полученные результаты свидетельствуют о тенденции изменения осморегулирующей функции почек, связанной с реабсорбцией свободной от натрия воды при начинающемся осмотическом диурезе и их способностью в этих условиях к стабилизации осмотического и ионного баланса. В нашей работе впервые оценена работа почки при СД 1-го типа по сохранению в организме не только осмотически свободной воды, но и свободной от натрия воды, которая и обеспечивает волюморегуляцию клеток. Как отмечалось выше, эти измерения работы почек надо было проводить на фоне адекватной секреции вазопрессина. О том, что гормон непрерывно секретировался, свидетельствует высокая осмоляльность мочи; концентрационный показатель осмотически активных веществ в обеих группах составлял 2,7 ± 0,3 (контроль, n = 10) и 2,7 ± 0,3 (пациенты, n = 29). Очевидно отсутствие отличий между группами в ночное время. Выбор такой модели обследования, т.е. взятие проб в ночное время, был вызван двумя соображениями. С одной стороны, организм находится в состоянии относительного покоя, дети не потребляют жидкости. В это время стабилизированы другие функции и повышена секреция вазопрессина, а это служит обязательным условием повышения осмотической проницаемости эпителия собирательных трубок.

    Известно, что во внеклеточной жидкости осмотически активными веществами, определяющими осмоляльность плазмы крови по отношению к клеткам, являются те, которые не проникают свободно через плазматическую мембрану в клетку, а поступают в цитоплазму только с помощью котранспортеров или по ионным каналам. К таким веществам относятся натрий, глюкоза, хлориды, гидрокарбонат. Поэтому на примере натрия было проанализировано изменение его выделения и связанной с ним воды почками по мере нарастания гипергликемии. Проведенные расчеты позволили выявить зависимость между увеличением мочеотделения и реабсорбцией свободной от натрия воды в почке.

    Оказалось, что чем выше концентрация глюкозы в сыворотке крови и выше ее осмоляльность, тем больше диурез, выше экскреция натрия, но параллельно растет и реабсорбция свободной от натрия воды. Таким образом, для нормализации осмоляльности сыворотки крови из-за гипергликемии, чтобы избежать уменьшения объема клеток, их сморщивания, происходит повышение всасывания воды в канальцах почки в кровь, а натрий экскретируется с мочой. Полученные результаты с высокой достоверностью (r = 0,83, p < 0,01) свидетельствуют о том, что увеличение мочеотделения сопровождается не снижением, а повышением (!) реабсорбции свободной от натрия воды. Тем самым ответ систем регуляции направлен на повышение всасывания осмотически свободной воды, «безнатриевой» воды, чтобы выровнять осмотические отношения внутри и вне клеток. Осморегуляция обеспечивает поддержание стабильной осмоляльности плазмы крови, что определяет постоянство объема клеток организма. Вероятно, данный механизм компенсации, обеспечиваемый почкой, является одним из определяющих в защите организма ребенка (подростка) от одного из наиболее грозных острых осложнений СД — гиперосмолярной комы. Следует отметить, что подобный вид декомпенсации диабета крайне редко диагностируется у молодых пациентов с СД 1-го типа.

    Оценка концентрационной функции почки (новые подходы). Основное внимание при изучении ранних проявлений ДН уделено работе гломерулярного аппарата. При изучении концентрационной функции почек нами обследовано 29 детей (18 мальчиков и 11 девочек) с СД 1-го типа и 10 практически здоровых подростков из группы контроля (4 мальчика и 6 девочек). Возраст пациентов составил 11–19 лет, длительность основного заболевания — от 5 месяцев до 17 лет. Пациенты с СД были разделены на 3 группы: 1) больные ДН — 9 детей; 2) больные со стажем диабета более 5 лет без диабетического поражения почек — 11 детей; 3) подростки с небольшой длительностью СД (до 5 лет) без осложнений — 9 человек. Измерение осмоляльности ночных проб мочи не выявило существенных отличий у пациентов с СД и пациентов конт-рольной группы. Так, при диабете осмоляльность мочи составила 777 ± 213 мосмоль/кг Н2О, у здоровых детей — 766 ± 266 мосмоль/кг Н2О.

    Для оценки функционального состояния мозгового вещества почки при СД нами предложен диагностический подход, основанный на расчете реабсорбции осмотически свободной воды в почке, имеющий применение в нефрологии, но ранее не использовавшийся в диабетологии. Проведенный анализ показал, что по сравнению с группой контроля при СД повышение диуреза сопровождается возрастанием реабсорбции осмотически свободной воды. Сопоставление этих параметров выявило, казалось бы, парадоксальную ситуацию: диурез при СД в отдельных пробах почти в 10 раз превышал значения у здоровых детей, но при СД была не снижена, а повышена реабсорбция осмотически свободной воды.

    У пациентов с нефропатией в стадии МАУ реабсорб-ция осмотически свободной воды ниже, чем в дебюте СД и у пациентов без нефропатии. Этот факт указывает на постепенное вовлечение мозгового вещества почки в патологический процесс, но одновременно свидетельствует о сохраняющейся эффективности осмотического концентрирования мочи.

    Таким образом, не выявлено существенных отличий осмоляльности ночных проб мочи с СД и у пациентов группы контроля. При этом установлен высокий уровень осмотически свободной воды в почке при СД, что свидетельствует о способности почек создавать осмотический градиент в мозговом слое почки. Снижение реабсорбции свободной воды у пациентов с СД с наибольшими сроками заболевания и начинающейся нефропатией может быть одним из ранних симптомов диабетического поражения мозгового вещества почек. Предлагаемый подход к оценке функционального состояния почки при СД и ДН, несомненно, требует дальнейших исследований. Нельзя исключить, что его применение позволит оценить вовлечение структур мозгового вещества почки в патологический процесс по мере развития основного заболевания.

    К наиболее ранним (до появления диагностически значимой МАУ) проявлениям клубочковой дисфункции принято относить гиперфильтрацию, которая является одним из патогенетических звеньев дальнейшего развития ДН. В клинических условиях не представляется возможным измерить данный показатель в отдельном нефроне, в связи с этим в клинической практике диагностическим эквивалентом гиперфильтрации принято считать повышение скорости клубочковой фильтрации более 140 мл/мин/1,73/м2. Значение гиперфильтрации как раннего показателя ДН до настоящего времени дискутируется. С целью изучения прогностической роли гиперфильтрации в развитии ДН проведено наблюдение в динамике в течение 9 лет 87 пациентов с СД 1-го типа. В зависимости от исходных лабораторных показателей дети были распределены по следующим группам: 1-я группа — 35 пациентов (22 мальчика, 13 девочек) с гиперфильтрацией в начале наблюдения; 2-я группа — 52 ребенка (29 мальчиков, 23 девочки) с нормальной скоростью клубочковой фильтрации. Пациенты 1-й и 2-й групп в начале наблюдения статистически не различались по возрасту (11,7 ± 0,8 и 10,9 ± 1,3 года соответственно, р > 0,05). Также не было выявлено различий по возрасту дебюта СД (6,8 ± 1,4 и 6,7 ± 1,6 года соответственно, р > 0,05), длительности диабета (4,2 ± 1,8 и 3,8 ± 1,1 года, р > 0,05). Уровень HbA1c составлял 9,3 ± 1,7 и 9,7 ± 2,1 % соответственно (р > 0,05). Скорость клубочковой фильтрации, определенная двукратно в течение месяца, в 1-й группе составляла 141–198 (151,4 ± 5,3) мл/мин, во 2-й группе — от 82–118 (94,3 ± 1,4) мл/мин (р < 0,05). Динамика выявления новых случаев ДН во всех группах пациентов с СД 1-го типа оценена через 3, 5 и 9 лет, возрастая с увеличением длительности диабета в обеих группах. В конечной точке наблюдения (через 9 лет) статистически не различалась, составляя 20 и 19,2 % соответственно (р > 0,05).

    Обсуждая ранние диагностические признаки ДН, следует отметить, что в цитируемых источниках практически отсутствуют данные о роли транзиторной МА. В наиболее расширенной классификации ДН (С.Е. Моgencen, 1983) автор, характеризуя доклинические стадии ДН, указывает на ряд морфофункциональных признаков ранних проявлений нефропатии, среди показателей гломерулярной дисфункции выделяет клубочковую гиперфильтрацию. При этом значение транзиторной суточной МАУ при этом не определено и в других известных классификациях ДН.

    В исследовании проведен ретроспективный 9-летний анализ частоты развития ДН у пациентов c дебютом СД 1-го типа в детском возрасте. В ходе исследования было проведено сопоставление групп детей и подростков с транзиторной МАУ в анамнезе (1-я группа) и без альбуминурии (2-я группа).

    Исследуемые пациенты проходили регулярный плановый скрининг МА 1 раз в 6 месяцев. К моменту начала проведения скрининга пациенты статистически не различались по возрасту (12,2 ± 0,8 и 13,4 ± 1,2 года соответственно, p > 0,05), возрасту дебюта основного заболевания (8,3 ± 1,3 и 7,8 ± 1,4 года соответственно, p > 0,05) и длительности диабета (3,2 ± 1,6 и 3,8 ± 1,2 года соответственно, p > 0,05). Показатель HbA1c был практически одинаковым в обеих группах, составляя 9,8 ± 1,6 и 9,1 ± 1,3 % (р > 0,05). После первого эпизода положительного теста МАУ через 1 год наблюдения ДН была верифицирована у 2 подростков (2,8 % от числа пациентов 1-й группы). В дальнейшем частота встречаемости в данной исследуемой группе увеличивалась с каждым годом наблюдения, составляя через 3 года 5,8 % (n = 4), через 6 лет — 11,6 % (n = 8), через 9 лет — 20,3 % (n = 14). Во 2-й группе в период исследования ДН была диагностирована в 6,2 % случаев (n = 2).

    Таким образом, в результате 9-летнего исследования при сравнении групп пациентов с транзиторной МАУ и без альбуминурии выявлена достоверно более высокая частота развития ДН у пациентов 1-й группы. В группе больных с транзиторной МАУ нефропатия была диагностирована в 20,3 % случаев и с постоянным отсутствием альбумина в суточной моче у 6,2 % пациентов, различия были статистически достоверными (р < 0,05).

    Диагностическое значение МАУ определено тем, что у больных СД данный показатель является наиболее ранним и достоверным признаком развития ДН. Для верификации ранней стадии ДН необходимым условием являются троекратный положительный тест МАУ (альбуминурия 30–300 мг/cут), проведение дифференциальной диагностики.

    Однократное или периодическое выявление МАУ, которая в настоящем исследовании определена как транзиторная МАУ, достаточно часто интерпретируется как диагностически значимое. В связи с этим в ряде клинических ситуаций имеет место гипердиагностика ДН, основанная на неадекватной интерпретации факта выявления МАУ. Однако чаще имеет место гиподиа-гностика доклинической стадии ДН. Одной из причин, объясняющих данное обстоятельство, является отсутствие в системе диагностики ранней стадии нефропатии при СД 1-го типа доступных дополнительных методик определения истинной МАУ. Так, при оценке значений патологической альбуминурии отсутствует возможность широкого использования в клинической практике методов блокады канальцевой реабсорбции альбумина, дающей возможность оценить истинный трансгломерулярный пассаж альбумина и тем самым ограничить чис-ло случаев гиподиагностики ранней ДН.

    Предложенный в настоящем исследовании подход позволил установить, что наряду с основными метаболическими факторами риска транзиторная МАУ является фактором риска развития ДН у пациентов с СД 1-го типа с дебютом заболевания в детском и подростковом возрасте.

    Генетически детерминированные факторы развития ДН. Нами предложен к исследованию С677Т полиморфизм гена МТГФР, гомозиготное носительство (ТТ-генотип) которого ассоциировано с гомоцистеинемией. Данный полиморфизм является генетическим маркером, использование которого в алгоритмах диагностики ДН позволит решить важные клинические задачи (определение наследственного риска ДН у ребенка уже в дебюте СД; проведение превентивного лечения, направленного на коррекцию гомоцистеинемии).

    На I этапе проведено исследование ассоциации С677Т полиморфизма гена МТГФР с развитием ДН при СД. Генотипирование проведено у 141 пациента, большинство из которых составили дети и подростки с длительностью СД более 5 лет. Изучена частота генотипов в группах пациентов с ДН (n = 51) и без ДН (n = 90). Для снижения маскирующего влияния негенетических факторов сравниваемые группы достоверно не различались по возрасту, полу (соотношение лиц мужского и женского пола 23/28 и 41/49 соответственно), длительности диабета (9,90 ± 3,28 и 9,0 ± 3,7 года) и уровню HbA1c (10,20 ± 0,21 и 9,80 ± 0,19 %) на момент обследования.

    Выявлена достоверно более высокая частота встречаемости ТТ-генотипа (р < 0,004) у больных с ДН. Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди — Вайнберга. Полученные данные свидетельствуют об ассоциации гомозиготного носительства С677Т полиморфизма гена МТГФР (ТТ-генотип) с ДН.

    Наблюдение в динамике детей и подростков с СД 1-го типа показало более высокую частоту развития ДН у лиц с ТТ-генотипом гена МТГФР по сравнению с пациентами, имеющими СТ- и СС-генотипы. Различия достигли статистической достоверности (р < 0,05). Полученные данные дополнительно показывают значение гомозиготного носительства С677Т полиморфизма гена МТГФР (ТТ-генотип) в формировании предрасположенности к ДН при СД 1-го типа. Результаты исследования оправдывают целесообразность определения данного генетического маркера в клинической практике у пациентов с СД 1-го типа как одного из критериев прогноза развития ДН.

    На III этапе обследовано 39 детей и подростков в возрасте от 11 до 18 лет. Были сформированы 3 группы: 1) пациенты с ДН — 10 (4 мальчика и 6 девочек); 2) пациенты без диабетического поражения почек — 19 (10 мальчиков и 9 девочек); 3) практически здоровые дети — 10 (5 мальчиков и 5 девочек).

    В ходе настоящего исследования было выявлено, что значения гомоцистеина были выше у больных с ДН (6,25 ± 1,68 мкмоль/л) по сравнению с пациентами без ДН (5,65 ± 1,39) и группой контроля (5,40 ± 0,59) (р < 0,05). Уровень гомоцистеина в плазме крови у пациентов с СД без нефропатии статистически значимо не отличался от аналогичного параметра у здоровых детей (р > 0,05).

    По результатам проведенного нами исследования следует отметить, что пациенты с показателями гомоцистеина, превышающими средневозрастную норму, встречались во всех исследуемых группах. Учитывая возраст обследуемых, не исключено развитие у них осложнений, в том числе ДН, с увеличением длительности СД. В связи с этим целесообразно наблюдать этих больных как группу риска диабетической микроангиопатии (преимущественно ДН), уделяя особое внимание метаболическому контролю, а также контролю и коррекции гомоцистеинемии.

    На основании имеющихся данных на IV этапе исследования была оценена эффективность коррекции гомоцистеинемии. С этой целью был использован комплекс витаминов, включающий фолиевую кислоту (5 мг), витамин B6 (4 мг) и витамин B12 (0,006 мг). Курс лечения в группе подростков с СД 1-го типа с повышенным уровнем гомоцистеина (n = 8) составил 2 месяца. До начала терапии уровень гомоцистеина составлял 7,9 ± 1,1 мкмоль/л, после курса лечения показатель достиг значений нормы — 5,1 ± 0,3 мкмоль/л (р < 0,01). Переносимость терапии была удовлетворительной. Однако следует отметить, что для подтверждения эффективности результатов лечения требуются большая выборка пациентов с СД 1-го типа, в том числе осложненным ДН, наблюдение больных в динамике.

    Таким образом, результаты многоэтапного исследования свидетельствуют о целесообразности исследования С677Т полиморфизма гена МТГФР, концентрации гомоцистеина в плазме у пациентов с СД 1-го типа. Полученные данные могут быть использованы при формировании групп риска, профилактике и в комплексе лечения ДН у детей и подростков.

    Профилактика и лечение ДН. В положении Российского консенсуса по терапии СД у детей и подростков (2010), разработанного с использованием материалов ISPAD, определено: использование современных методов инсулинотерапии — наиболее эффективный и единственно возможный путь профилактики специфических осложнений СД 1-го типа в детском возрасте. Мы изучали эффективность различных видов инсулинотерапии для профилактики развития ДН у детей и подростков. Были проанализированы истории болезни пациентов в возрасте 12–15 лет (n = 157), находящихся под наблюдением в специализированном диабетологическом центре в период 2001–2003 гг. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 72 пациента (33 мальчика и 39 девочек), получавших человеческие инсулины в интенсифицированном режиме; 2-я группа включала в себя 83 пациента (38 мальчиков и 45 девочек), заместительную терапию которым проводили с помощью интенсифицированной схемы инсулиновыми аналогами. Все пациенты прошли обучение в школе диабета, были мотивированы на компенсацию СД. На момент начала наблюдения в исследуемых группах не было пациентов с ДН, уровень HbA1c в 1-й группе составлял 11,5 ± 1,5, во 2-й группе — 11,9 ± 1,7. В дальнейшем контроль компенсации проводился 1 раз в 3 месяца, исследование МА — дважды в год. По данным исследования, при лечении препаратами человеческого инсулина число больных, достигших целевых значений HbA1c, увеличилось на 6,5 %. Применение аналогов инсулина в комплексном лечении подростков с СД 1-го типа в течение трех лет привело к увеличению на 14,7 % числа пациентов с удовлетворительной компенсацией заболевания. К завершению исследования значения HbA1c в 1-й и во 2-й группах составляли 9,5 ± 1,3 и 8,1 ± 1,1 соответственно (р < 0,05). В период наблюдения частота выявления случаев ДН у подростков, получавших лечение препаратами человеческого инсулина, составила 9,7 % и была более высокой по сравнению с группой больных, использовавших аналоги инсулина (6 %) (р < 0,05).

    Полученные результаты подтверждают данные исследований, свидетельствующие о высокой эффективности инсулиновых аналогов в достижении близких к целевым значениям показателей углеводного обмена, профилактики специфических осложнений СД 1-го типа у детей и подростков.

    Согласно последнему руководству ISPAD, рекомендовано поддержание уровня HbA1c < 7,5 % у пациентов с СД. Однако на практике достичь таких показателей чрезвычайно трудно, особенно у детей и подростков с лабильным течением заболевания, в связи с чем возникает необходимость введения в практику методов патогенетической терапии.

    В ходе исследования была проанализирована эффективность снижения суточной МАУ у 96 детей и подростков с ДН в стадии МАУ. Больные получали ингибиторы АПФ в рекомендуемых дозах в течение 3–6 месяцев. Результаты оценены через 1, 3 и 6 месяцев. Через 1 месяц лечения в исследуемой группе было достигнуто достоверное снижение суточной альбуминурии (р < 0,05). Эффективность снижения МАУ была различной у отдельных пациентов. У 74 больных отмечено уменьшение МАУ, из них у 49 пациентов — полная нормализация показателя МАУ (менее 30 мг/cут). У 20 пациентов суточная потеря белка уменьшилась, оставаясь патологической, и у 2 человек после 1 месяца лечения ингибиторами АПФ суточная альбуминурия осталась на прежнем уровне.

    Анализ результатов показал, что наиболее эффективное снижение МАУ отмечается у лиц с исходно меньшими показателями суточной альбуминурии. Так, у больных с МАУ до лечения в пределах 100 мг/сут (89,00 ± 9,26) отмечалось достоверное снижение показателя до 23,31 ± 7,33 уже после одного месяца терапии (р < 0,05). В группе пациентов с MAУ более 100 мг/cут (123,01 ± 11,01) снижение показателей МАУ в течение аналогичного периода лечения также достигло статистической достоверности (р < 0,05). При этом показатель МАУ оставался патологическим в данной исследуемой подгруппе (56,25 ± 8,63). Через 3 месяца терапии у основного числа пациентов (n = 76) были достигнуты значения альбуминурии в пределах референтных значений нормы, в большинстве случаев (n = 71) достигнуто полное отсутствие альбумина в моче. У 20 подростков с показателями МАУ > 30 мг/cут лечение было продолжено до 6 месяцев по показаниям (патологическая МАУ). Следует отметить, что статистически значимых различий снижения альбуминурии при использовании курсов ингибиторов АПФ в течение 3 и 6 месяцев выявлено не было (р > 0,05). Полученные данные позволяют сделать вывод, что длительность курса лечения (3 или 6 месяцев) препаратами данной группы необходимо решать индивидуально в каждом клиническом случае.

    В ходе дальнейшего обследования был проведен контроль лечения через 3, 6, 12 месяцев после завершения курса терапии ингибиторами АПФ у 65 детей и подростков. «Рецидив» МАУ (более 30 мг/сут) через 3 месяца выявлен у 13,9 % (n = 9) пациентов, через 6 месяцев — у 78,5 % (n = 51), спустя 12 месяцев — у 7,6 % (n = 5).

    Наблюдение в динамике 42 пациентов (результаты 8-летнего проспективного наблюдения) с ДН в стадии МАУ с дебютом СД в детском возрасте показало, что у 90,5 % (n = 38) пациентов с доклинической стадией ДН не прогрессировала при регулярном скрининге и систематическом проведении курсов терапии ингибиторами АПФ в течение 3 (6) месяцев. У 9,5 % (n = 4) пациентов имела место трансформация ДН в стадии МАУ в протеинурию с сохранной азотовыделительной функцией почек. Следует отметить, что развитие клинической нефропатии с симптомокомплексом нефротического синдрома было верифицировано у больных после достижения 18-летнего возраста.

    В исследованиях показана целесообразность применения в лечении доклинической стадии ДН препаратов гликозаминогликанов. Имеются данные об уменьшении под действием гликозаминогликанов не только протеинурии, но и выраженности морфологических признаков ДН, что, по результатам G. Gambaro et al. (2000), является наиболее важным в реализации их нефропротективного эффекта.

    В ходе нашего исследования мы изучали эффективность препарата сулодексид при лечении начинающейся ДН у подростков. Задачами работы являлись наблюдение динамики снижения МАУ после курса лечения сулодексидом, а также контроль результатов терапии в динамике. Нами было пролечено 27 больных с впервые выявленной нефропатией (15 мужчин, 12 женщин) в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 14,5 ± 0,6 года), длительностью СД от 1 до 10 лет (4,6 ± 1,4). К началу терапии все пациенты находились в стадии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена. Уровень HbAlc составлял от 6,6 до 8,6 % (7,8 ± 0,5). Исходные значения МАУ — от 41,6 до 120,0 мг/сут (94,7 ± 6,6). Определение экскреции альбумина в ходе проведенного исследования осуществлено количественным методом конкурентного связывания ELISA. Препарат сулодексид больные получали по 1 ампуле (600 ЛПЛЕ) внутримышечно в течение 14 дней, 5 дней в неделю с двухдневным перерывом, затем по 500 ЛПЛЕ перорально 14 дней.

    В результате лечения сулодексидом у 25 больных отмечен антипротеинурический эффект. В целом в исследуемой группе к концу 4-й недели (после окончания приема капсульных форм) у больных выявлено достоверное снижение МАУ до 23,0 ± 4,1 мг/cут по сравнению с исходными данными (94,7 ± 6,6 мг/cут). Эффект терапии оставался практически неизменным спустя 4 недели после отмены сулодексида. Наибольший интерес представляют данные, полученные при определении МАУ через 12 месяцев после отмены препарата. При обследовании в динамике больных с положительным ответом на терапию сулодексидом у 17 из 25 пациентов через 12 месяцев показатель экскреции альбумина сохранился в пределах нормы (менее 30 мг/cут).

    При сравнении динамики снижения показателей экскреции альбумина при использовании сулодексида в комплексе терапии ингибиторами АПФ (n = 28) и монотерапии ингибиторами АПФ (n = 41) подростков с уже развивающейся ДН было достигнуто достоверное снижение альбуминурии в обеих группах (р < 0,05). При этом уменьшение МАУ и длительность антипротеинурического эффекта в сравниваемых группах статистически не различались (р > 0,05). Полученные данные позволяют сделать вывод о целесообразности использования препарата сулодексид в случаях впервые выявленной ДН в стадии МАУ. Таким образом, в нашем исследовании мы не получили научно обоснованных доказательств целесообразности применения данного препарата при дальнейшем развитии нефропатии у детей и подростков с СД.

    В заключение считаем целесообразным обратиться к положениям Российского консенсуса по терапии СД у детей и подростков (2010), в соответствии с которыми распространенность специфических осложнений СД достаточно высока уже в детском и подростковом возрасте. Патогенетические основы для развития этих осложнений у взрослых пациентов, заболевших СД с детства, также закладываются уже в детском возрасте. Полученные нами результаты согласуются с данными положениями, создают перспективную основу для дальнейших прикладных и фундаментальных исследований в изучении одного из основных специфических осложнений СД 1-го типа у детей и подростков — нефропатии.

    Выводы

    1. Изучение клинико-эпидемиологических показателей при сахарном диабете 1-го типа в популяции детей и подростков Санкт-Петербурга позволяет рассматривать приоритетными факторами риска развития диабетической нефропатии: возраст начала полового развития, особенность соматотипа (высокий рост), женский пол. К неблагоприятным метаболическим факторам, определяющим развитие диабетической нефропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа, следует отнести высокую степень хронической гипергликемии (HbA1c > 9 %), более высокие значения уровня HbA1c на ранних сроках диабета.

    2. Гиперосмия вследствие гипергликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа сопровождается уменьшением концентрации ионов натрия и магния в сыворотке крови, но сохраняется константный уровень концентрации ионов калия и кальция. Ионный и осмотический гомеостаз у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа обеспечивается усилением реабсорбции свободной от натрия воды в почках.

    3. Вовлечение мозгового вещества почки при увеличении длительности сахарного диабета, доклинической стадии диабетической нефропатии у детей и подростков проявляется в уменьшении реабсорбции осмотически свободной воды. Транзиторная суточная микроальбуминурия является неблагоприятным показателем клубочковой дисфункции при прогнозировании ранней стадии диабетической нефропатии при сахарном диабете 1-го типа в детском возрасте.

    4. Наследственным фактором риска развития диабетической нефропатии является ассоциация с гомозиготным носительством С677Т полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы. Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови имеет диагностическое значение на ранней стадии нефропатии при сахарном диабете 1-го типа в детском возрасте.

    5. Профилактика прогрессирования диабетической нефропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа основана на применении в доклинической стадии данного осложнения повторных курсов терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, сулодексидом в дебюте нефропатии при условии компенсации нарушенного углеводного обмена.

    Список литературы

    1. Шестакова М.В. Сунцов Ю.И. Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и России // Сахарный диабет. — 2001. — № 3. — С. 2-4.

    2. Дедов И.И. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. — М. Универсум Паблишинг, 2000. — 240 с.

    3. Шестакова М.В. Кошель Л.В. Вагодин В.А. Дедов И.И. Факторы риска прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализа // Тер. архив. — 2006. — № 5. — С. 60-64.

    4. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism // Diabetes. — 2005. — Vol. 54. — P. 1615-1625.

    5. Дедов И.И. Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М. МИА, 2006. — 340 с.

    Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/21306

    Еще по теме:

    • Диабетическая нефропатия диф диагноз Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия – двустороннее поражение почек. приводящее к снижению функциональной способности, и возникающее по причине влияния различных патологических эффектов, формирующихся при сахарном диабете. Это – одно из самых грозных осложнений сахарного диабета, который во многом определяет прогноз основного заболевания. Следует сказать, что диабетическая […]
    • Диагноз нефроптоз правой почки Также можно записаться на удобное для Вас время. Нефроптоз, или опущение почки – это заболевание, для которого характерна чрезмерная подвижность обеих или одной почки. При этом патологическом состоянии почка смещается книзу, достигая области живота, в редких случаях – таза. Различают как нефроптоз правой почки, так и нефроптоз левой почки. Патология связочного аппарата почки Низкое […]
    • Гидронефроз и физкультура Нефроптоз Также можно записаться на удобное для Вас время. Нефроптоз, или опущение почки – это заболевание, для которого характерна чрезмерная подвижность обеих или одной почки. При этом патологическом состоянии почка смещается книзу, достигая области живота, в редких случаях – таза. Различают как нефроптоз правой почки, так и нефроптоз левой почки. Причины нефроптоза Патология […]
    • Диабетическая нефропатия диагноз Диабетическая нефропатия – двустороннее поражение почек. приводящее к снижению функциональной способности, и возникающее по причине влияния различных патологических эффектов, формирующихся при сахарном диабете. Это – одно из самых грозных осложнений сахарного диабета, который во многом определяет прогноз основного заболевания. Следует сказать, что диабетическая нефропатия при сахарном […]
    • Вторичная нефропатия при сахарном диабете Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия - это поражение почечных сосудов, возникающее при сахарном диабете, которое сопровождается их замещением плотной соединительной тканью (склероз) и формированием почечной недостаточности . Причины диабетической нефропатии Сахарный диабет - это группа заболеваний, возникающих вследствие дефекта образования или действия инсулина, и […]
    • Выраженное нарушение уродинамики почек Заболевания почек и беременность … инфекции мочевыводящих путей являются частыми заболеваниями у беременных, как в амбулаторной практике, так и стационаре. Среди экстрагенитальных беременных патология почек занимает второе место. Их частота колеблется от 0,1% до 10%. Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и послеродового периода и состояние […]
    • Быстропрогрессирующий гломерулонефрит причины Гломерулонефрит быстропрогрессирующий - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. Краткое описание Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН, гломерулонефрит с полулуниями • Экстракапиллярный гломерулонефрит) — синдром, характеризующийся быстрым прогрессирующим снижением функции почек и развитием почечной недостаточности в течение нескольких недель или […]
    • Быстропрогрессирующий гломерулонефрит диагностика ??????????????? ????????????????????? - ????????, ???????, ???????? (????????), ???????????, ???????. ??????? ???????? ????????????????????? ??????????????? (????, ??????????????? ? ??????????? • ????????????????? ???????????????) — ???????, ????????????????? ??????? ??????????????? ????????? ??????? ????? ? ????????? ???????? ??????????????? ? ??????? ?????????? ?????? ??? […]