Ситуационные задачи

Суточная экскреция мочевины у обследуемого 40г, суточная экскреция хлористого натрия 16г. Все физиологические и биохимические показатели соответствуют норме. Оцените имеющуюся информацию. Определите приблизительно суточный диурез.

Задача 12.

Суточный диурез у пациента 3л. Моча темная, обнаруживаются значительные количества билирубина в моче. Какие заболевания можно предполагать? Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Задача 13.

При исследовании мочи обнаружено следующее: суточный диурез 1,2 л, цвет соломенно-желтый плотность 1,020, pH 6,0, сухой остаток 45г. суточная экскреция мочевой кислоты 0,65г, хлористого натрия 12г, белка, крови, сахара, кетоновых тел и желчных пигментов нет. Оцените анализ.

Задача 15. Моча пациента имеет темный цвет. В моче обнаружен в большом количестве билирубин, отсутсвует уробилиноген. Амилазная активность мочи составляет 512 ЕД. О какой патологии свидетельствуют данные анализы?

Задача 5.

У больного выделяется темная моча. Как определить причину таких изменений?

Моча пациента А имеет соломенно-желтый цвет, Б – ярко-желтый, В – «цвет пива», Г – цвет «мясных помоев». Какие вещества оказывают влияние на цвет мочи?

Задача 4.

У больного значительно повысился уровень аммонийных солей в моче, хотя характер питания не изменился. Появилась глюкозурия. Чем могут быть обусловлены эти изменения?

Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?

Все варианты задач приведены на фотографиях ниже.

Источник: http://dendrit.ru/page/show/mnemonick/situacionnye-zadachi

Задача Эталон ответа. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, активность ІІ-ІІІ степени. Нфпо. Экскреторная урография. Нефролога и уролога. Задача Эталон ответа

Задача Эталон ответа. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, активность ІІ-ІІІ степени. Нфпо. Экскреторная урография. Нефролога и уролога. Задача Эталон ответа

Ответы на ситуационные задачи: (пиелонефриты)

1. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, активность ІІ-ІІІ степени. НФПо.

Острый цистит.

С острым пиелонефритом.

Антибактериальная терапия — антибиотики, которые выводятся почками, нитрофураны, монурал, при хроническом цистите — антибактериальная терапия до полной нормализации мочевого синдрома и исчезновения бактериурии. Местно — инстилляции фурациллина, антибиотиков, колларгола; иммуномодуляторы, физиотерапия, спазмолитики, фитотерапия.

Задача 3. Эталон ответа :

1. Аномалия мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

2. УЗИ почек и мочевыводящей системы, микционная цистроуретерография, экскреторная урография (через 1 мес после ликвидации обострения для уточнения данных УЗИ).

Задача 4:Эталон ответа:

1. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне оксалатнокальциєвой кристаллурии, период обострения, ПФНо.

-диета: стол №7, диета с ограничением продуктов, которые способствуют оксалурии, уратурии, кальциурии, водный режим (слабощелочные минеральные воды, морс из клюквы)

— антибактериальная терапия 10-14 дней (цефтриаксон 75 мг/кг/сут, аугментин 30 мг/кг/сут)

-противорецидивная терапия 6-9 месяцев: бисептол по 2 мг/кг/сут по триметоприму

-реосорбилакт в/в капельно по 200 мл через день №5

-энтеросгель 1 стол. ложка х 3р/сут № 5-7

-витамин Е 1 мг/кг/сут, курс 3-4 недели.

Задача 5. Эталон ответа:

1. Вторичный хронический обструктивный пиелонефрит на фоне аномалии мочевыводящей системы, период обострения, ПФНо.

2.-Режим постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса)

-диета: стол №7, водный режим (слабощелочные минеральные воды, морс из клюквы)

— антибактериальная терапия 10-14 дней (цефтриаксон 75 мг/кг/сут, аугментин 30 мг/кгсут)

-противорецидивная терапия 3-6 месяцев: бисептол по 2 мг/кг/сут по триметоприму

-дезинтоксикационная терапия в/в капельно (5% глюкоза -200 мл, реосорбилакт по 200 мл через день №5)

-энтеросгель 1 стол. ложка х 3рсут № 5-7

-консультация уролога

Задача 6. Эталон ответа

Между пиелонефритом и гломерулонефритом. Дизурия, лейкоцитурия, отсутствие отеков, гипертензия могут быть при пиелонефрите, а гематурия, связь с эпидпаротитом более характерны для гломерулонефрита. Нужно помнить также, что лейкоцитурия, а иногда дизурические явления могут встречаться и при гломерулонефрите.

2. Для дифференциации необходимо клиническое наблюдение. повторные анализы мочи, посев мочи на флору, определение бактериурии, проба по Зимницкому, анализ мочи по Нечипоренко, определение суточной протеинурии.

3. Постельный режим, стол 7а до уточнения диагноза, антибиотик( пенициллин. амоксициллин), антигистаминные препараты при необходимости, поливитамины

4.Окулист- глазное дно, гинеколог.

Задача 7. Эталон ответа

Пиелонефрит хронический, обострение (обструктивный?).

Несколько анализов мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, посев мочи, определение бактериурии, моча на ВК, мочевина. креатинин. белок и его фракции в сыворотке крови. УЗИ почек, при необходимости экскреторная урография.

У девочки врожденный порок сердца, не исключены аномалии других органов, отстает в физическом развитии, в анамнезе «инфекция мочевых путей». Не исключено, что у девочки хронический пиелонефрит развился на фоне врожденной аномалии.

Для уточнения диагноза необходимо провести: осмотр наружных половых органов, пробу по Нечипоренко, определение бактериурии.

Задача 10. Эталон ответа

Острый необструктивный пиелонефрит, активная стадия.

ОРВИ и пневмония, пиелонефрит нужно рассматривать как осложнение.

Источник: http://te.zavantag.com/docs/352/index-54473-11.html

Хроническая почечная недостаточность ситуационные задачи клиническая задача №1

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача № 1

Больной М. 50 лет, поступил с жалобами на резкую слабость, головные боли, тошноту, кожный зуд. Болен более 20 лет, когда был поставлен диагноз хронического пиелонефрита. Периодически отмечал боли в поясничной области, находили изменения в анализе мочи (характер изменений не знает). Регулярно у врача не наблюдался и не лечился. Ухудшение состояния отмечает последний год, когда появились и стали нарастать вышеперечисленные жалобы.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, следы расчесов на туловище и конечностях. Границы сердца расширены влево, тоны ясные, акцент II тона на аорте, АД — 250/130 мм рт.ст. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено.

Клинический анализ крови: Hb — 82 г/л, эритроциты — 2,6х1012/л, лейкоциты — 5,6х109, СОЭ — 12 мм/ч, гематокрит — 26 %. Общий анализ мочи: относительная плотность — 1005, лейкоциты -1-2 в поле зрения, эритроциты — 0-1 в поле зрения. Проба Зимницкого: дневной диурез — 300 мл, ночной диурез — 480 мл, колебания относительной плотности — 1002-1007. Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации — 15 мл/мин, канальцевая реабсорбция — 95 %.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить больному для подтверждения диагноза?

3. Какие изменения вы предполагаете обнаружить в биохимическом анализе крови у больного?

4. Определите наиболее подходящую терапевтическую тактику.

Клиническая задача № 2

Больной К. 35 лет, поступил с жалобами на головную боль, легкую слабость и утомляемость. В анамнезе частые ангины в детстве и юношеском возрасте. Со слов больного, 8 лет назад в моче обнаружили гематурию. Так как в последующем количество эритроцитов в анализе мочи уменьшилось, больной далее не обследовался.

Объективно: кожные покровы бледные, сухие, веки отечны. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД — 180/10 мм рт.ст. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено.

Клинический анализ крови: Hb — 94 г/л, эритроциты — 3,6х1012/л, гематокрит — 28 %, лейкоциты — 4,6х109, СОЭ — 16 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1008, белок — 0,033 г/л, лейкоциты — 4-5 в поле зрения, эритроциты — 1-3 в поле зрения. Суточная протеинурия — 1,1 г. Проба Зимницкого: дневной диурез — 950 мл, ночной диурез — 1500 мл, колебания относительной плотности -1004-1010. Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации — 30 мл/мин, канальцевая реабсорбция — 98 %. Биохимический анализ крови: креатинин — 305 мкмоль/л, мочевина — 19 ммоль/л, холестерин — 5,4 ммоль/л, глюкоза — 4,5 ммоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какое исследование позволит установить окончательный диагноз и определить тактику лечения больного?

3. Имеются ли у больного показания к гемодиализу?

4. Имеются ли показания к лечению анемии эритропоэтином?

Источник: http://meta.coolreferat.com.ua/docs/5/index-29074.html

Ситуационные задачи по терапии

Ситуационные задачи по терапии с ответами 1-10

Ситуационная задача по терапии 1

Мужчина 57 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, повышенную потливость, слабость, повышение температуры тела до 37,4 0 С.

Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации в обеих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы и в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания. Анализ крови: э — 4,8х10 12. Нв — 142 г/л, л — 9,2х10 9. п — 2, с — 78, л — 12, м — 8, СОЭ — 25 мм/час.

В мокроте МБТ методом бактериоскопии не обнаружены.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

1. Предварительный диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких.

2. План дополнительного обследования: ан. мокроты и мочи на МБТ методом посева, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.

3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствует: нерезко выраженные проявления клинических симптомов, характерная рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения в картине крови.

4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид, стрептомицин, этамбутол, тизамид через день.

Ситуационная задача по терапии 2

Больной П. 35 лет, в 16-летнем возрасте перенес экссудативный плеврит, спустя 20 лет у него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ +. Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывание и уплотнение очагов в легких, но справа во 2-ом сегменте сформирована полость с толстыми стенками. От хирургического лечения больной отказался.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука: в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном обследовании отклонений не выявлено.

Анализ крови: эр. — 4,5х10 9. Нв — 130 г/л, л — 8,0х10 9. п — 0, с/я — 75, лимф. — 20, м — 5, СОЭ — 12 мм/час.

1. Поставить клинический диагноз и обосновать его.

2. Определить тактику врача-фтизиатра после отказа больного от операции.

3. Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Прежде всего, в данной ситуации, необходимо составить дифференциально-диагностический ряд из наиболее часто встречающихся заболеваний. Сюда надо отнести: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого.

2. У данного больного имеет место фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Об этом свидетельствуют:

1) перенесенный экссудативный плеврит в анамнезе и выявленный 14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с абациллированием;

2) формирование итогового процесса в результате длительного неэффективного лечения в стационаре и санатории АБ препаратами;

3) характерная рентгенологическая картина:

4) локализация полости во 11 сегменте

5) характер полости — толстые стенки

6) полость располагается на фоне фиброза легочной ткани

7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации

3. Больной будет наблюдаться по 1 А гр. ДУ (БК+). Ему будет продолжен амбулаторно основной курс лечения двумя АБП интермитирующим методом и проводиться рентген-контроль через каждые 3 месяца.

4. Участковый врач-терапевт имеет сведения о наличии на участке данного больного- бацилловыделителя.

5. Учитывая количество контактов в эпид. очаге и при их обращении в поликлинику проявляет фтизиатрическую настороженность.

6. Совместно с эпидемиологом и врачом фтизиатором посещает эпид. очаг сразу после его выявления и участвует в составлении плана его оздоровления.

Ситуационная задача по терапии 3

У больной М. 27 лет, две недели назад появилась слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Одышка нарастала, повысилась температура тела до 39,0 0 С, хотя боли в груди слева уменьшились.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже 1У ребра определяется притупление. Дыхание в этой зоне не выслушивается. Органы брюшной полости не изменены.

Анализ крови: эр. — 4,2х10 12. Нв — 140 г/л, л — 12х10 9. п — 2, с — 80, л — 12, м — 6, СОЭ — 38 мм/час.

В мокроте МБТ не обнаружены.

1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.

2. Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных результатов.

4. Назначить лечение.

1. Предварительный диагноз. левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

2. План обследования:

1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка больше 30 г/л;

2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к туберкулину;

3) рентгенотомография после эвакуации экссудата;

4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.

3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует:

— постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной интоксикации;

— молодой возраст больной ;

— отсутствие эффекта от неспецифического лечения;

— характер гемограммы.

4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Ситуационная задача по терапии 4

Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка.

Анализ крови: эр. — 3,5х10 12. Нв — 100 г/л, л — 9,0х10 9. п/я — 2, с/я — 82, лимф. — 10, м — 6, СОЭ — 30 мм/час.

Анализ мочи: без патологии.

В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна. Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Составить дифференциально-диагностический ряд.

2. Обосновать предварительный диагноз.

3. Составить план дополнительного обследования.

4. Определить тактику лечения.

1. Дифференциально-диагностический ряд:

— хронический абсцесс легкого

— поликистоз легкого

— бронхоэктатическая болезнь

— фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. За этот диагноз свидетельствуют:

— нахождение МБТ в мокроте;

— отсутствие катаральных явлений в легких в зоне заметного притупления легочного звука и измененного дыхания;

— умеренные изменения в общем анализе крови, в частности умеренный лейкоцитоз;

— рентгенологическая картина — уменьшенная за счет фиброза верхняя доля, в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.

3. Для уточнения диагноза необходимо:

исследование мокроты на МБТ методом посева;

провести диагностическую бронхоскопию с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования на МБТ;

по возможности провести компьютерную томографию легких.

4. Тактика лечения:

— больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;

— необходима антибактериальная терапия — не менее чем 3-мя АБП;

— при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения, больному необходимо предложить оперативное лечение- резекцию верхней доли правого легкого.

Ситуационная задача по терапии 5

Больной К. 29 лет, работает на ЯМЗ. В течение последних трех месяцев стал отмечать периодические подъемы температуры до 38,0 0 С, нарастание слабости, сонливости, похудения, повышенную потливость. Больной продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При перкуссии — притупление звука в области верхней доли правого легкого. Дыхание в этой зоне жесткое, после покашливания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс — 92 в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.

Гемограмма: э — 3,8х10 12. Нв — 134 г/л, л — 11,2х10 9. п — 2, с — 78, л — 16, м — 4, СОЭ — 28 мм/час.

1. Поставить предварительный диагноз.

1. Предварительный диагноз. инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.

3) коагулограмма

4) боковая рентгенограмма и томограммы

5) туберкулиновые пробы

6) при отсутствии противопоказаний- бронхоскопия.

3. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией и центральным раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной локализации, характер аускультативных данных, рентгенологической картины и гемограммы.

4. Лечение: изониазид, стрептомицин, этамбутол, витамин Е. гемостатическая терапия.

Ситуационная задача по терапии 6

У больного 40 лет, при выполнении клинического минимума в клинике выявлена округлая тень с бухтообразным распадом в центре, размерами 3,5 см в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена.

Обратился к врачу в связи с длительным сухим надсадным кашлем, сопровождающимся, в последнее время, кровохарканьем (прожилки крови в мокроте), снижением веса, слабостью, понижением аппетита.

Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 80 в мин. ритмичный. АД — 140/90 мм рт. ст.

Анализ крови; Нв — 95 г/л, эр. — 3,6х10 12 /л, л — 5,18х10 9 /л, СОЭ — 44 мм/час.

1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительно дифференциально-диагностический ряд.

2. Составить план обследования для верификации диагноза.

3. Определить лечебную тактику.

1. Предварительный диагноз. в данной клинической ситуации можно предположить о наличии у больного следующих заболеваний:

— распадающийся рак легкого

— деструктивная пневмония

— тубуркулома с распадом

— аспергиллема.

2. Больше данных за наличие у больного распадающейся опухоли (первично-полостного рака). За этот диагноз свидетельствуют:

— наличие длительного, сухого, надсадного кашля

— кровохарканье (прожилки крови в мокроте)

— наличие астенического синдрома

— умеренная анемия

— высокое СОЭ

— наличие округлой тени с бухтообразным распадом в центре

— расположение образования в третьем сегменте.

3. План обследования: для верификации диагноза необходимо провести:

— фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в В3 и забором содержимого бронхов на атипические клетки и МБТ

— катетеризационная биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала

— компьютерная томография

— подкожная проба с туберкулином (Коха).

4. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция- удаление ( резекция) верхней доли справа с ревизией региональных лимфоузлов.

Ситуационная задача по терапии 7

Больной 18 лет, при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) вызван на дообследование. Выяснилось, что в детстве (6 лет) имел контакт с больным туберкулезом старшим братом. Начиная с этого возраста, пробы Манту стали положительными (ранее — отрицательные): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.

Получал один курс химиопрофилактики, затем семья переехала в другой город и мальчик не был поставлен на учет (брат жил отдельно). Заметных отклонений в самочувствии не отмечалось.

Исследование мокроты на БК выявило в мазке по Цилю-Нильсону розоватых “палочек” на синем фоне, последующая обработка 96 0 спиртом привела к исчезновению палочек.

Проба Коха — на подкожное введение 50 Т.Е. — местной, общей и очаговой реакции не отмечалось.

1. Поставить клинический диагноз.

2. Причины однократного обнаружения палочек в мокроте.

3. Определить группу диспансерного учета.

1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе петрификации.

2. Палочки- сапрофиты

Группа диспансерного учета Y11-Б

Ситуационная задача по терапии 8

Больной 51 года. После перенесенного гриппа в течение 3-х недель держится субфебрильная температура. Обратился в поликлинику повторно. Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое. При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание.

Анализ крови: эр. — 4,1х10 12 /л, гемоглобин — 112 г/л, лейк. — 3,8х10 9 /л, СОЭ — 40 мм/час.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. С помощью каких дополнительных исследований следует провести дифференциальную диагностику.

3. Какие методы лечения показаны при верификации диагноза.

1. Предварительный диагноз: рак верхнедолевого бронха справа.

2. Первая задача — подтвердить или исключить онкологическое заболевание. Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов живота.

3. При морфологической верификации диагноза определяют местное (локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общее (функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и др. сопутствующие заболевания, иммунный статус) критерии заболевания.

На основании полученных данных выбирают метод лечения:

1) радикальное — операция (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированное (операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексное (удаление первичного очага + химиотерапия).

2) паллиативное.

Ситуационная задача по терапии 9

Больной 57 лет, обратился к Вам (на амбулаторном приеме) с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ, грипп, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в Ярославле 8 лет, до этого в течение 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Во время осмотра температура нормальная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа. Периферические узлы не увеличены.

1. О каком заболевании можно думать.

2. Назовите перечень дифференцируемых заболеваний.

3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз.

4. При обнаружении онкологического заболевания определите клиническую группу.

5. Какие документы следует заполнить.

1. Предварительный диагноз. рак легкого.

2. Дифференцируемые заболевания: рак легкого, туберкулез, бронхит, пневмония.

3. Дополнительное обследование: обзорная рентгенография в 2 -х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ органов живота, лимфатических узлов шеи.

4. П-я клиническая группа в случае отсутствия отдаленных метастазов.

Контрольная карта диспансерного наблюдения ( онко). форма 030- 6/у. “Медицинская карта амбулаторного больного “ — 025-6/у. Извещение на впервые выявленного больного с злокачественной опухолью ( Ф. 090/у) в трех дневный срок направляется в онкодиспансер, онкокабинет по месту проживания больного

Ситуационная задача по терапии 10

Больная Г. 61 года, находится в клинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии пальпируется плотное образование, умеренно болезненное. При ФГС патологии в пищеводе, желудке и ДПК не выявлено. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен одиночный опухолевой узел размерами 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.

1. Ваши рекомендации по дальнейшему обследованию.

2. После установления диагноза определите клиническую группу.

3. План лечения.

Эталон ответов к задаче по терапии

1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ органов живота, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки.

2. После обнаружения первичного опухолевого очага определить местное и общее критерии заболевания. В случае резектабельности опухоли при одиночном отдаленном метастазе — вторая клиническая группа.

3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение паллиативное.

Источник: http://polechimsa.ru/zadachi-po-terapii/situatsionnie-zadachi-po-terapii

Методические рекомендации по акушерству для преподавателей

Ситуационные задачи

Задача 1.

К. 26 лет обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течение 2 месяцев. С 20 лет состоит на диспансерном учёте у терапевта по поводу ревматического порока сердца. Последние 6 месяцев отмечала появление одышки при ходьбе, физической нагрузке. Данная беременность первая по данным комплексного обследования соответствует 6 неделям. Врач-ревматолог консультировавший беременную дал следующее заключение: ревмокардит, активная фаза. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия. Недостаточность митрального клапана II Б степени.

1. Какой диагноз? 2. Тактика врача акушера-гинеколога.

Диагноз: беременность 6 недель. Ревмокардит, активная фаза. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Недостаточность кровообращения II Б степени. Тактика: показано прерывание беременности путём медаборта.

Задача 2.

Н. 23 лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельно­стью. начавшейся 4 часа назад. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках, пульс 88 уд/мин, ритмичный. Схватки через 3 мин по 30-40 сек. Головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 138-140 в 1 мин. Отеков нет. Воды целы. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие зева 3 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная. В анамнезе 2 медаборта. Роженица страдает неактивной фазой ревмокардита, недостаточностью митрального клапана.

1. Сформулируйте диагноз. 2.Составьте план ведения данных родов и тактику в послеродовом периоде.

Диагноз: беременность 40 недель. 1 период родов. Ревмокардит. Неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана. Н0. ОАГА. Тактика: роды на данном этапе вести консервативно; произвести раннюю амниотомию; обезболивание, профилактика внутриутробной гипоксии плода; в период изгнания возможно наложение акушерских щипцов, но по акушер­ским показаниям профилактика коллапса после рождения плода, профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, профилактика обострения ревматического процесса в послеродовом периоде.

Задача 3.

Первобеременная Д. 28 лет поступила в роддом с доношенной беременностью и родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад. Схватки через 3-4 мин. по 40 сек. регулярные, средней силы. АД 130-140/90 мм рт.ст. Зрение четкое, головной боли, отёков нет. Белка в моче нет. Из анамнеза установлено то, что состоит на диспансерном учете у терапевта по поводу гипертонической болезни 1Б степени. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, прижата. С/б плода ясное, ритм. 140 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Костных экзостозов в м/тазу не выявлено.

1. Диагноз? 2. План ведения родов?

Диагноз: 1 период срочных родов. Гипертоническая болезнь I Б степени. ОАГА. Тактика: консервативное ведение родов, ранняя амниотомия, профи­лактика в/утробной гипоксии плода и кровотечения во всех периодах родов.

ТЕМА. Заболевание почек и беременность.

Вопросы

Основные формы заболевания почек? Клиническая характеристика гломерулонефрита? Клинические формы хронического гломерулонефрита?

Характеристика гипертонической формы гломерулонефрита. Характеристика нефротической формы гломерулонефрита. Характеристика смешанной формы гломерулонефрита. Характеристика латентной формы гломерулонефрита.

Исход всех форм хронического гломерулонефрита?

Показания к досрочному прерыванию беременности при гломерулонефрите. Наиболее частые осложнения беременности при гломерулонефрите.

Частота пиелонефрита у беременных. Начальные симптомы пиелонефрита. Диагностика пиелонефрита. Показания к прерыванию беременности при пиелонефрите.

Родоразрешение при пиелонефрите.

Показано ли прерывание беременности при мочекаменной болезни.

Характеристика гидронефроза.

Эталоны ответов

Гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и гидронефроз. Острое и хроническое течение.Гипертоническая, нефротическая, смешанная и латентная формы.

Повышенным АД, изменениями глазного дна, увеличением левого желудочка сердца, акцентом 2 тона на аорте, гематурией, протеинурией, цилиндрурией, отсутствием отёков. Тетрада симптомов: протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, АД остаётся нормальным. Сочетание признаков гипертонической и нефротической форм хронического гломерулонефрита, но степень выраженности их меньше, чем при каждой в отдельности. Микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры в моче, отсутствие повышения АД, отёков.

Переход в терминальную стадию — хроническую уремию.

Острый и обострение хронического гломерулонефрита; гипертоническая и смешанная форма хронического гломерулонефрита; при любой форме, сопровождавшейся почечной недостаточностью. Тяжелый гестоз, преждевременые роды, ПОНРП, сопровождающейся ДВС-синдромом; высокая перинатальная смертность.

12%. Повышение температуры тела до 38-40 0 С, озноб, головная боль, боль в конечностях. Лабораторные исследования мочи (лейкоциты и бактериурия более 10 5 микробных тел в 1 мл мочи), нейтрофильный лейкоцитоз. Третья степень риска: пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Основной путь — влагалищный, при необходимости операции экстраперитонеальное кесарево сечение.

Ситуационная задача

Беременная И, 24 лет, доставлена в обсервационное отделение роддома с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 39,0 0 С, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Беременность первая. Состоит на учёте в женской консультации. Начиная с 1-х недель беременности отмечала боль в поясничной области чаше справа.

Общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Симптом поколачивания справа резко положительный АД-130/90 мм рт.ст. пульс — 106 уд. в 1 мин. Живот увеличен за счёт бе­ременной матки, которая легко возбудима, безболезненна при пальпации. Ок­ружность живота — 85 см. высота стояния дна матки- на 26 см выше лона. Положение плода неустойчивое, головка плода определяется над входом в м/таз. С/Б плода — 140 уд. в т мин. ритм.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки чистая, сформирована, цервикальный канал закрыт. Костный таз без патологических изменений. Выделения из влагалища молочного цвета, скудные.

Диагноз. План обследования и лечения беременной.

Какие могут возникнуть осложнения у беременной и плода.

Меры профилактики данных осложнений.

Эталон ситуационной задачи

1. Диагноз: беременность 24-25 недель. Острый правосторонний пиелонефрит. Угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш. Общий анализ крови, мочи, исследование мочи по Нечипоренко, Земницкому, бакпосев мочи, УЗИ почек и матки. Исследование биохимических показателей крови, коагулограмма. Консультация терапевта, уролога, окулиста.

Лечение должно быть комплексное: диета, антибактериальная терапия с учетом результатов бакпосева мочи, дезинтоксикационная терапия, включаю­щая белковые препараты, гемодез, реополиглюкин, глюкозу с витаминами. Десенсибилизирующие и спазмолитические средства. Проведение токолиза матки, профилактика ФПН и гипоксии плода.

3. В 50% случаев может быть тяжёлых гестоз, высокая перинатальная смертность, СЗРП, в/утробное инфицирование плода, сепсис у матери. При проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать, к какой степени риска относится беременная. 1 степень — неосложненный пиелонефрит, 2 степень — хронический пиелонефрит, существовавший до бе­ременности, 3 степень — пиелонефрит и гипертензия или пиелонефрит единственной почки.

ЗАНЯТИЕ № 16

ТЕМА: БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. БЕРАМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЕЗ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. По окончании изучения данной темы занятия, студент должен уметь диагностировать эндокринную патологию у беременных, проанализировать полученные анамнестические, клинические, лабораторные данные и результаты объективных дополнительных методов обследования, составить и обосновать рациональную тактику ведения беременности и родов, профилактику возможных осложнений.

^ ЭТАПЫ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ.

1. В учебной комнате теоретический разбор этиопатогенеза эндокринных заболеваний, решение ситуационных задач.

2. В отделении патологии беременных курации женщин.

3. В родильном блоке участие в родоразрешении беременных с эндокринными заболеваниями и туберкулёзом.

4. В послеродовом отделении курация родильниц, разбор тактики их ведения, лечения, предупреждения возможных осложнений.

5. В отделении новорожденных осмотр детей от матерей с изучаемой патологией.

^ 3. ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ( В % всего времени занятий).

Введение. Орг. Моменты ( 3% ).

Контроль исходного уровня знаний (до 15% ).

Фронтальный опрос.

Коррекция исходного уровня, методические установки.

3. Самостоятельная работа ( курация, обход, клинический разбор).( 70% ).

4. Приём “выполненной работы”. Контроль достижения цели. (10% ).

Подведение итогов / оценка /. Задание на дом / 2% /.

^ 4. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Тесты и методические рекомендации для студентов по подготовке к занятию и самостоятельной работе. Таблицы, слайды.

Состояние регенеративной функции у больных с гипотиреозом.

Осложнения для матери и плода при гипотиреозе.

Особенность течения заболевания у беременных и основной принцип их ведения.

Эталоны вопросов.

1) 0,1 – 0,3% от общего числа родов.

2) Явный диабет беременных, транзиторный, латентный, особая группа — беременные с угрожающим диабетом.

3) Сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); Сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); Сахарный диабет III типа – гестационный (ГД), развивающийся у беременных после 28 недель и представляющий собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы при беременности.

4) Основана на наличии гипергликемии и глюкозурии при исследовании ортолуоидиновым методом натощак.

5) Лёгкая форма – уровень глюкозы в крови натощак не превышает 6,66 ммоль / л, отсутствует кетоз. Диабет средней тяжести – уровень глюкозы в крови натощак не превышает 12,21 ммоль / л. кетоз отсутствует или устраняется диетой. При тяжелом диабете уровень глюкозы натощак превышает 12,21 ммоль / л, наблюдается кетоз, сосудистые поражения / ангиопатия сосудов сетчатки, гипертония, ишемическая болезнь миокарда, трофические язвы голени, нефроангиосклероз /.

6) Ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия, булимия, наряду с похуданием и общей слабостью. Кожный зуд, пиорея, фурункулёз.

Выявляется три стадии изменения клиники. I – с 10 недель беременности и продолжается 2 – 3 месяца. Улучшается компенсация диабета. что требует снижения доз инсулина. II – На 24 – 28 нед. Беременности. Понижается толерантность к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом и требует увеличение доз инсулина. За 3 – 4 недели до родов может быть улучшение общего состояния. III – роды и послеродовый период, в процессе которых есть опасность возникновения метаболического ацидоза. Толерантность к глюкозе повышается. В период лактации потребность в инсулине ниже, чем до беременности.

7) Самопроизвольное прерывание беременности. гестоз. многоводие, воспалительные заболевания мочевыводящих путей. наличие крупного плода и клинически узкого таза, травмы у матери. Функциональная незрелость, перинатальная и ранняя детская смертность. Инфекционные осложнения в послеродовом периоде у матерей, врождённый диабет у детей.

Большая масса тела при рождении, не соответствующая сроку беременности, кушингоподобный вид за счёт увеличения массы жировой ткани. Изменения внутренних органов: гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, снижение веса мозга и зобной железы. Незрелость органов и систем. Метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Перинатальная смертность 5 – 10 %, Частота врождённых аномалий – 6 – 8%. Недоразвитие нижней части туловища – синдром каудальной регрессии.

9) Тщательное обследование при первом обращении для решения вопроса о возможности пролангирования беременности, профилактика и терапия осложнений беременности, рациональный выбор срока и метода родоразрешения, специализированный уход за новорожденным.

10) А) наличие диабета у обоих родителей; б) инсулинрезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу; в) ювенильный диабет. осложнённый ангиопатией; г) сочетание диабета и активного туберкулёза; д) сочетание диабета и резус – конфликта.

11) Не менее 3 раз. При первом обращении к врач, при 20 – 24 нед. беременности, когда часто меняется потребность в инсулине, при 32 – 36 нед. беременности, когда нередко присоединяется гестоз и требуется тщательный контроль за состоянием плода. При этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

12) От 35 до 38 недель.

13) Должны быть индивидуальны с учётом состояния матери, плода и акушерского анамнеза. При планировании родов через естественные родовые пути следует помнить о часто встречающемся поперечно-суженном тазе у беременных с диабетом, диспропорция у плода между головкой, плечиками, а также высокой вероятности развития клинически узкого таза, аномалии родовых сил. В родах и при операции кесарева сечения продолжается инсулинотерапия.

14) Невынашивание, мертворождения, аномалии развития плода, гестоз.

15) Обязательным компонентом в патогенезе является диффузная гипертрофия. гиперплазия щитовидной железы и её гиперфункция.

16) От 0,19 до 8%.

17) Жалобы беременных специфичны: сердцебиение, повышенная нервозность, быстрая утомляемость, нарушение сна, выпуклость глаз, ув. шеи в области щитовидной железы. Суетливость в поведении, быстрая речь, эмоциональная неустойчивость. В 10% случаев у беременных наблюдается узловой токсический зоб.

18) У большинства рожениц особенностей в течении родов нет. Характерно быстрое течение родов, менее 10 часов. Но заслуживает особого внимания последовый и ранний послеродовый периоды, при которых возможны кровотечения, обусловленные нарушения и в системе гемостаза.

19)Часты осложнения: у 40% — недостаточная лактация; обострение тиреотоксикоза в I-е сутки, при этом в случае резкого обострения заболевания следует прекратить кормление ребёнка, подавить лактацию и начать лечение мерказолилом.

20) резко снижена. Чаще бесплодие, а в случае наступления беременности очень редко донашивание до срока, во всех случаях неблагоприятные исходы.

21)Тяжёлый гестоз, часто эклампсия, глубокие аномлии развития плода, тяжёлая анемия беременных, упорная слабость родовой деятельности.

22)С развитием беременности симптомы гипотиреоза уменьшаются. У больных постоянно принимавших определённые дозы тиреоилина. во II триместре беременности появляется характерный признак гиперфункции щитовидной железы- смена брадикардии тахикардией. В течении всей беременности должна проводится заместительная терапия тиреоидином или его комбинацией с трийодтиронином, в зависимости от степени тяжести и данных лабораторного обследования.

^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА.

Беременная И, 27 лет при беременности 30 недель обратилась к врачу женской консультации и была направлена в стационар с жалобами на общую слабость, жажду, чувство ненасытного голода, кожный зуд, обильное мочеиспускание, употребление жидкости до 3-5 л / с. Беременная очень хочет сохранить беременность, но беспокоится по поводу того, что в прошлом году при таких же клинических проявлениях у неё при сроке беременности 28-29 недель произошли преждевременные роды мёртвым плодом массой 2800г.

Из анамнеза выяснено то, что менструации с 14 лет, установились сразу по 3 дня, регулярные через 28 дней, умеренные, безболезненные, половая жизнь с 26 лет, настоящая беременность вторая, на учёте в женской консультации не стоит. Считала себя здоровой. Наследственность не отягощена.

Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6*С. АД – 110 \ 70 – 110 \ 75 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, 82 уд \ мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Живот овоидной формы, окружность 96 см, высота стояния дна матки-29 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, с/б плода ясное, ритмичное, 134 удара в 1 мин. Размеры таза 25-27-30-20.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сформирована, плотная, длиной 3 см, наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется головка плода. Изменений со стороны костного таза не выявлено.

Клинические показатели крови и мочи в пределах нормы. Уровень глюкозы в крови 10,2 ммоль / л, в моче – 5 ммоль / л. Реакция мочи на кетоновые тела отрицательная.

1. Диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Какие возможны осложнения беременности в подобной ситуации. 4. Диета и лечение беременной. 5. Основные принципы ведения таких беременных

Эталон ситуационной задачи

1Беременность 30 недель. ОАГА. Сахарный диабет.

2.Характерные жалобы, анамнез, гипергликемия и глюкозурия.

3.Невынашивание беременности, гестоз, ФПН, многоводие, внутриутробная гипоксия плода, аномалии развития плода.

4.Тактика ведения беременной определяется совместно с врачом-эндокринологом. Диета должна быть физиологической по содержанию белков, жиров и углеводов, полноценной по содержанию витаминов и энергетически ценных пищевых веществ. Лечение: перорально бутамид по 0,5г 3 раза в день, или хлорпропамид по 0,5г 3 раза в день, или метформин по 0,5г 3 раза в день ежедневно; либо в/м инсулин по индивидуальной дозировке.

5.Постоянное наблюдение акушера и эндокринолога. Регулярное исследование глюкозы в крови и моче. Обязательно 3-кратная госпитализация. при 1 явке, по истечении 20-24 недель, в 32-36 недель беременности. В случае нарушения компенсации диабета или осложнениях беременности немедленное стационарное лечение в любые сроки.

Вопросы к теме туберкулез и беременность.

1.Частота туберкулёза во время беременности.

2.Влияние беременности на туберкулёзный процесс.

3.При каких условиях возможно прогрессирование заболевания при беременности.

4.При каких формах туберкулёза и каких условиях возможно сохранение беременности.

5.Показания для искусственного прерывания беременности.

6.Оптимальные сроки для прерывания беременности.

7.Лечение туберкулёза, лекарственные препараты.

8.Тактика ведения родов, послеродового периода. Прогноз для матери и новорожденного.

Эталоны вопросов.

1.Зависит от распространенности заболевания в данной популяции и регионе.

2.Беременность не повышает степень риска активации процесса с ранее леченными или активными ТБК.

3. Переутомление беременных, плохое питание, несвоевременная профилактика и лечение акушерских осложнений беременности.

4.Свежевыявленные мелкоочаговые процессы, ограниченные фиброзно-очаговые образования, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Основные условия для сохранения беременности: своевременное распознавание, систематическое наблюдение и лечение в туберкулезном диспансере и стационаре.

5.Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, который возникает при прогрессирующем течении любой формы ТБК с образованием каверны; активная форма туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов; двухсторонний, далеко зашедший туберкулез почек.

6. Только ранние (до 12 недель), так как прерывание в более поздние сроки нецелесообразно, поскольку оно способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

7. ПАСК, стрептомицин, изониазид, тубазид, в сочетании с витамином В1, В6, В12, С. При неэффективности препаратов первого ряда, или побочных явлениях, применяют препараты второго ряда- циклосерин, этионамид.

8. роды надо стараться провести через естественные родовые пути, родоразрешающие операции (КС, акушерские щипцы) должны быть резко ограниченны, только по акушерским показаниям или при сердечно-легочной недостаточности. В родах показана дыхательная гимнастика, обезболивающие и спазмолитические средства.

Исход беременности и родов для матери и плода благоприятный при условиях своевременного распознавания процесса и его лечения. Всем новорожденным проводится профилактическая вакцинация БЦЖ. Если у матери закрытая форма ТБК, она может кормить ребенка грудью. После выписки из роддома мать и дитя наблюдаются врачами тубдиспансера, женской и детской консультации.

Ситуационная задача.

Беременная Я. 25 лет поступила на дородовую госпитализацию во 2 акушерское отделение с диагнозом: беременность 36 нед. Очаговый туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. Жалобы на общую слабость, утомляемость. Больна 8лет, состоит на учёте в тубдиспансере. При сроке беременности 17 недель после тяжёлого гриппа была активизация туберкулёзного процесса. После проведённого лечения противотуберкулёзными препаратами, при отрицательных результатах обследования на БК в мокроте, удовлетворительном общем состоянии была выписана с разрешением на пролонгирование беременности. Наследственность не отягощена. Перенесённые заболевания: в детстве грипп, ангина. Менструальная функция не нарушена. В браке. Половая жизнь с 24 лет, муж здоров. На учёте в ж. к. с 8 недель беременности.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,5*С, пульс – 74 уд. В 1 мин, АД – 110 / 60 мм. рт. ст. Сердце без патологии. В лёгких выслушиваются единичные влажные хрипы. Размеры таза 25-28-32-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание. С / б ясное ритмичное 140 уд / мин. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал закрыт. Костных изменений в малом тазу не выявлено.

1.Диагноз. 2. Правильно ли поступили врачи разрешив пролангировать беременность. 3. Тактика ведения беременной. 4. Принципы лечения беременных с туберкулёзом лёгких.

Эталон к ситуационной задаче .

1.Беременность 36 недель. Головное предлежание. Очаговый туберкулез легких в фа-

зе инфильтрации. 2. Врачи поступили правильно, разрешив женщине донашивать беременность, так как у нее с момента взятия на учет был затихший очаговый туберкулез легких. 3. В плане ведения беременности необходимо обследовать женщину на активизацию туберкулезного процесса с повторной рентгенографией легких и исследование мокроты на ВК в течение 3-х дней. 4. Лечение согласовать с фтизиатром учитывает эффективность лекарственных средств и их безвредность для плода.

^ ЗАНЯТИЕ № 17

ТЕМА: Кровотечения во второй половине беременности.

Цель занятия: Развивающая. По окончании изучения этой темы студент должен уметь своевременно оценить тяжесть состояния пациентки и быстро диагностировать нозологические формы заболевания, которое стало причиной развития кровотечения во 2-ой половине беременности. Знать основные правила обследования беременной при подозрении на предлежание плаценты и быстро и четко проводить диф.диагностику с ПОНРП и разрывом матки по рубцу. Знать тактику ведения беременности и методы родоразрешения при маточном кровотечении. Уметь оказывать экстренную помощь при возникновении осложнений после остановки маточного кровотечения. Воспитывающая. При подготовке к данной теме занятия необходимо развивать клиническое мышление и умение правильно собирать акушерский анамнез, провести диф.диагностику между предлежанием плаценты и ПОНРП по клиническим данным Дидактическая. Необходимо отметить актуальность изучаемой темы. На клинических примерах показать схему постановки диагноза при маточном кровотечении в 1 и 2 половине беременности

^ 2. Этапы достижения цели.

1. Показать на клинических примерах особенности течения предлежания плаценты всех степеней тяжести. Научить дифференциальной диагностике различных нозологических форм, сопровождающихся кровотечением во 2-й половине беременности,

2. Составить план по оказанию экстренной помощи при различных формах предлежания плаценты и ПОНРП.

3. Показать организационные мероприятия по борьбе с терминальными состояниями и осложнениями при кровотечениях во 2 –й половине беременности.

^ 3. График проведения занятия (ООД): (в % всего времени занятия)

Введение. Орг.моменты. (3%)

Контроль исходного уровня знаний (до 15%)

• Фронтальный опрос |

• Тест-эталонный контроль.

Коррекция исходного уровня, методические установки. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход)(70%)

Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (10%).

Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%)

^ 4. Вопросы для самоподготовки и эталоны.

Какие патологические состояния могут быть причиной кровотечения во второй половине беременности. Предлежание плаценты, ПОНРП, рак шейки матки, полипы и эрозия шейки матки, разрыв варикозного узла, разрыв матки (гистопатический механизм).

Перечислить возможные акушерские операции и методы родоразрешения при частичном предлжании плаценты. а) родоразрешение через естественные родовые пути с при-менением амниотомии. б) кесарево сечение. в) гистерэктомия при истинном вращении ворсин плаценты.

Диф.диагностика предлежания плаценты, ПОНРП и разрывов матки.

См.литературу

Дифференциальная диагностика степени тяжести ПОНРП по клиническим симптомам.

Повышенный тонус матки — один из кардинальных признаков отслойки (не предлежания) плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы Первые симптомы предлежания плаценты появляются в начале Ш триместра беременности с началом изменений в нижнем сегменте матки По мере истончения нижнего сегмента и изменений шейки матки (ее сглаживание и раскрытие) сосуды, связывающие натку к плаценту, разрушаются, что привадит к кровотечению, не сопровождающемуся болями Эритробластоз часто сопровождается предлежанием плаценты, что связано с увеличением размера плаценты, покрывающей большую часть полости матки, включая её нижний сегмент.

Перечислите основные признаки и симптомы, которые характерны для предлежания плаценты. а) определить локализацию плаценты, б) если нет предлежания или ПОНРП, то провести осмотр влагалища в зеркалах, в) исследовать коагуляционный потециал крови, г) оценить состояние плода, д) провести экстренное родоразрешение.

Какие мероприятия следует провести в первую очередь, если у пациентки в 37 нед. беременности возникло кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болями.

В каких случаях возможно проведение влагалищного исследования при подозрении на предлежание плаценты. Только при развернутой операционной.

8. Перечислите признаки и симптомы, характерные для предлежание плаценты.

Первые симптомы предлежания плаценты появляются в начале Ш триместра беременности с началом изменений в нижнем сегменте матки По мере истончения нижнего сегмента и изменений шейки матки (ее сглаживание и раскрытие) сосуды, связывающие натку к плаценту, разрушаются, что привадит к кровотечению, не сопровождающемуся болями Эритробластоз часто сопровождается предлежанием плаценты, что связано с увеличением размера плаценты, покрывающей большую часть полости матки, включая её нижний сегмент.

Перечислите основные признаки и симптомы, характерные для тяжелой формы отслойки плаценты. Тяжелая форма отслойки плаценты характеризуется центральным отслоением плаценты – кровотечение возникает между стенкой матки и плацентой, формируется ретроплацентарная гематома, приводящая к судорожным схваткам и сильной боли в животе. В этой ситуации плод быстро погибает. Наружное кровотечение, если и бывает, то очень незначительное, поскольку отделение плаценты центральное, а не периферическое.

Тяжелая форма ПОНРП приведет к следующим осложнениям: Согласно определению, тяжелая форма отслойки – отслойка более 50% площади плаценты. При таком выраженном отслоении плод часто погибает вследствие недостатка крови и кислорода. С тяжелой формой отслойки плаценты связано и острая почечная недостаточность с некрозом почечных канальцев, икоагулопатия потребления с тромбоцитопенией. Гипертензия обычно обусловлена отслойкой плаценты любой степени тяжести

^ 5. Ситуационные задачи и эталоны.

1. Женщине с диагнозом полного предлежания плаценты провели родоразрешение путем кесарева сечения. После перевода в послеродовую палату появилось сильное кровотечение из влагалище. Укажите вероятные причины кровотечения. Поставьте диагноз.

Диагноз.1-е сутки после операции кесарева сечения по поводу полного предлежания плаценты. Массивное послеродовое кровотечение смешанного генеза. Подозрение на истинное вращение плаценты. После кесарева сечения обычно проводят осмотр полости матки, поэтому причиной кровотечения не должны быть остатки тканей плаценты или разрывы шейки матки. Такое кровотечение может возникать и при нормальной реакции матки на введение окситоцина, поскольку дно матки сокращается хорошо, а нижний сегмент – плохо из-за недостаточной мышечной массы. Коагулопатия потребления может быть вызвана отслойкой плаценты, но не ее предлежанием.

2. Пациентка на сроке беременности 37 недель предъявляет жалобы на околоплодных вод и начавшееся кровотечение из половых путей без родовой деятельности. При обследовании выявлены снижение ЧСС до 90 в мин. и отсутствие вариабельности мгновенных осцилляций. Предположительный диагноз. Какие основные причины могут привести к данной патологии ?

Диагноз. Беременность 37 недель. Преждевременное излитие околоплодных вод. Маточное кровотечение на фоне отслойки частичного (краевого) предлежания плаценты. Подозрение на разрыв сосудов при оболочечном расположении пуповины.

У пациентки клиническая картина предлежания сосудов при этом происходит потеря крови плода, а не женщины. При вскрытии плодного пузыря происходит разрыв плацентарных сосудов, и плод начинает терять кровь При предлежании сосудов возникает дистресс плода, при предлежании плаценты до тех пор, пока у женщины не наступил шок, дистресса плода нет. Пото­му было бы целесообразно исследование мазка крови после окраски поРайту на наличие эритро­цитов плода. Определение биофизического профиля и локализации плаценты было бы полезно, но не настолько важно и экстренно, как определение эритроцитов плода и диагностика возможного глубокого дистресса плода.

3). Повторнородящая,32 лет.Беременность 10-я,роды 3-и.С началом схваток появились яркие кровянистые выделения в умеренном количестве. Общее состояние удов-летворительное,АД 120/8О мм рт.ст. Положение плода продольное,голоака подвижна над входом в малый таз.Сердцебиение плода ясное ритмичное,130 уд/мин. При внутреннем исследовании: открытие наружного зева 4 см, плодный пузырь цел, оболочки шероховатые, справа мягкая ткань по краю зева. Диагноз?Составить план ведения родов.

Диагноз. Срочные 3 роды, краевое предлежание плаценты.

План ведения родов: амниотомия, одновременно гемотрансфузия. Если кровотечение продолжается, то кесарево сечение.

4) В конце беременности у повторнородящей женщины вне родовой деятельности внезапно появились яркие кровянистые выделения. Доставлена в роддом в состоянии средней тяжести с умеренно выраженной анемией. Обследовано: матка мягкая, безболезненная при пальпации: предлежат ягодицы, сердцебиение плода приглу­шенное,160 уд/мин.при развернутой операционной произведено влагалищное исследование, при котором наидено: шейка матки сохранена. цервикальный канал проходим для 1 п.п.,за внутренним зевом определяется плацентарная ткань .Диагноз? Пдан ведения родов?

Диагноз. Беременность 40 недель. Ягодичное предлежание. Центральное предлежание плаценты. Анемия. Внутриутробная асфиксия плода.

План ведения родов: немедленное чревосечение и кесарево сечение. Лечение геморрагического шока и профилактика ДВС-синдрома.

5) Беременность 4-я, предстояли 1-е роды. В анамнезе 2 медаборта, 1 самопроизвольный выкидыш. Поступила по поводу обильного, внезапно начавшегося кровотечения из влагалища в сроке бере­менности 36 недель. Состояние средней тяжести. АД=90/50 мм рт. ст.,пульс 110 уд/мин. Бледность кожных покровов. Матка не напряжена, безболезненная. Положение плода поперечное, сердце­биение приглушенное ,60 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Через своды определяется пастозность. Диагноз? Тактика врача?

Диагноз. Беременность 36 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Поперечное положение плода. Отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2 ст. Начавшаяся гипоксия плода. Тактика: срочно развернуть операционную, произвести кесарево сечение коррекция нарушения свертывающей системы крови, лечение геморрагического шока.

6) Повторнобеременная ,повторнородящая на сроке 37-38 недель поступила в родильный дом с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянные боли по правому ребру матки подтекание околоплодных вод, окрашенных кровью в течение 1 часа. Родовой деятельности нет. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные 110 в мин. АД=80/40 мм рт.ст. Сердцебиение плода не выслушивается. Матка напряжена, ассиметрична, болезненна при пальпации, положение продольное, тазовое предлежание. Размеры таза 25-28-30-20. Диагноз? Тактика? Методы исследования для постановки диагноза.

Диагноз. Беременность 37 –38 недель. Тазовое предлежание. Подозрение на ПОНРП тяжелой степени. Геморрагический шок 2 ст. Антенатальная смерть плода. Преждевременное отхождение околоплодных вод. ОАГА. Тактика. Одновременно проводить экстренную подготовку к оперативному лечению и коррекцию геморрагического шока. Предполагаемый объем операции – гистерэктомия и дренирование брюшной полости. Необходимо дополнительное обследование – гемостазиограмма для оценки стадии ДВС-синдрома.

^ ЗАНЯТИЕ № 18

ТЕМА: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

1. Цель занятия. закрепление теоретического материала по теме «Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах», развитие клинического мышления. Сформировать умение по выполнению практических навыков при работе в родильном зале (признаки отделения и выделения последа, осмотр последа и родовых путей), на большом акушерском фантоме (проводить осмотр и ушивание мягких тканей родовых путей, проводить ручную ревизию полости матки).

2. Этапы достижения цели:

Курация пациенток в род. зале в последовом и раннем послеродовом периодах

Разбор клинического течения и ведения последового и раннего послеродового периодов

Изучение техники применения приемов наружных приемов отделения последа (Абуладзе, Гентера, Митлина, Креде-Лазаревича); осмотра родовых путей в зеркалах и ушивание травм мягких тканей родовых путей (на фантоме)

Разбор вопросов студентов и решение ситуационных задач.

4. Самостоятельная работа (курация родильниц и рожениц, фантомный курс).

5. Прием «выполненной работы». Контроль достижения цели (10%).

6. Подведение итогов. Оценка знаний. Задание на дом (2%).

Фантом для осмотра родовых путей и проведения ручного отделения последа. Инструментарий для осмотра и ушивания травм мягких тканей родовых путей

Источник: http://rudocs.exdat.com/docs/index-250050.html?page=6

Еще по теме:

  • Подмор лечение гломерулонефрит Лечение гломерулонефрита Причины возникновения гломерулонефрита Гломерулонефрит - это двустороннее аутоиммунное заболевание почек, чаще инфекционной этиологии, с преимущественным поражением клубочкового аппарата. При этом в меньшей степени и обычно вторично страдают почечные канальцы и интерстициальная ткань. Выделяют острый, часто быстро прогрессирующий, и хронический […]
  • Хронический пиелонефрит мкд УРОЛОГ-АНДРОЛОГ. Врач ультразвуковой диагностики. Специалист в области мужского бесплодия. Лечение хронических заболеваний предстательной железы, почек, мочевого пузыря. СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ. Но Вы - неавторизованный пользователь. МКД, ПИЕЛОНЕФРИТ Гость (не зарегистрирован) Здравствуйте. Обратился к врачу с жалобами на неприятные ощущения (болей как таковых не было) в спине слева и […]
  • Статистика почечной недостаточности по россии ?????????? ? ?????? ???????? ???????? ??????????? ???????? ??????????????? ? ???????????, ?????????? ? ??????????????? ????? ?????? ??????????? ??????? ????????????, ?????????????? ? ?????????? ???????????? ??????????? ??????????? ??????? ??????? ???? ?????????. ? ????????? ????? ??????????? ???????? ???????????????? ? ???? ???????? ????? 3 ???. ???????, ??? ???? ?????? ???? ??????? ?? […]
  • Стол диета при мочекаменной болезни Диета при заболеваниях почек (стол №7) Лечебное питание при заболеваниях почек направлено на снижение общей нагрузки на почки, коррекцию нарушений обменных процессов и предотвращение рецидивов заболевания. В зависимости от остроты патологического процесса в почках и степени нарушения почечной функции вводятся различные пищевые ограничения. Тем не менее, есть некоторые общие для всех […]
  • Хроническая почечная недостаточность дифференциальная диагностика Хроническая почечная недостаточность при урологических заболеваниях почек: взгляд нефролога Юрий Сергеевич Милованов Д.м.н. доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ММА им.И.М. Сеченова В развитых странах существенное место в структуре причин хронической почечной недостаточности (ХПН) занимают урологические заболевания: воспалительные (хронический пиелонефрит – ХП), наследственные […]
  • Энтеросгель для лечения почек Энтеросгель – препарат группы энтеросорбентов, кишечный адсорбент, который применяется у взрослых и детей в качестве детоксикационного средства. Показания к применению Энтеросгеля включают также алкогольные отравления: если использовать медикамент сразу после бурной вечеринки, можно исключить утренний похмельный синдром. Непосредственно перед приемом препарат необходимо тщательно […]
  • Таблетки от пиелонефрита фурадонин От чего "Фурадонин" может помочь? Лекарство «Фурадонин» — препарат, входящий в группу нитрофуранов. Медикамент обладает бактериостатическим и бактерицидным действием. Главным действующим веществом лекарства является нитрофурантоин. От чего «Фурадонин» применяют? Давайте разберемся в статье. Описание препарата Антибактериальная эффективность медикамента […]
  • Киста в единственной почке КИСТА НА ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКЕ Реклама от консультанта: Прием веду в Московской области (Пушкино и Щелково).  Время приема можно уточнить по телефону:8 (910) 444 1771. Galina | (Жен. 38 лет, Omsk) | 07.10.2009 14:00 Уважаемые доктора! Спасибо за быстрые ответы. Дополняю информацию: Размеры почки 127*53, толщина 16, размер кисты 53-55 мм, примерно в середине почки. Диагноз: кортикальная […]