История болезни

Дата и время поступления в стационар

Ф.И.О.:

возраст: 23 года

семейное положение: замужем

профессия: Врач

место жительства: г. Тула

Жалобы при поступлении

· Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область.

· Повышение температуры до 38,5 0 С с ознобом, двукратную рвоту.

· Слабость, чувство разбитости.

Больной себя считает с 14.10.01, когда вечером появилась ноющая боль внизу живота, дизурии не было. В связи с уменьшением боли к ночи, за медицинской помощью не обращалась. Утром 15.10.01 появилась резкая боль в левой поясничной области, иррадиирующая в подвздошную область, сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5˚С, ознобом. Консультирована урологом по месту работы, был заподозрен острый левосторонний пиелонефрит. В анализе мочи: лейкоциты: 135-200 в п/зр. В связи с чем экстренно госпитализирована в клинику ММА для дальнейшего обследования и лечения.

Больная родилась в 1978 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. После школы получила высшее медицинское образование. В настоящее время работает врачом в ММА им. Сеченова.

Семейный анамнез: Замужем с 19 лет, детей не имеет. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, четырех разовое, полноценное, домашнее.

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на лекарственные препараты не выявлено.

Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.

Эпидемиологический анамнез. Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшными и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 4-5 дней через 28-32 дня, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей нет. С 2000 г. (22 года) – страдает хроническим сальпингоофоритом. Проведено лечение антибиотиками с положительной динамикой.

Наследственность: Отец – мочекаменная болезнь. Сестра – пиелонефрит. Туберкулезом, гепатитом ни кто из родственников не болел.

Перенесенные заболевания:

Перенесла следующие детские болезни: Ветрянка, краснуха. В детстве отмечает частые тонзиллиты.

1987 г. – грыжесечение по поводу паховой грыжи.

1989 г. – аппендэктомия.

1997 г. – лимфаденэктомия шейных лимфоузлов справа (подозрение на лимфогранулез).

На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. В сознании, ориентирована, на контакт идет охотно. Нормостенической конституции. Температура тела 36,7 С.

Состояние кожных покровов

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сыпи и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Имеются послеоперационные рубцы: справа, на 2 см. ниже сосцевидного отростка, вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, имеется послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления; в правой подвздошной области имеется косой послеоперационный рубец длиной 6 см, без признаков воспаления; над паховым каналом справа имеется поперечный послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления. Расчесы, кровоизлияния, телеангиэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на лопатке 2 см. Визуально подкожно-жировые вены не выявляются.

Лимфатическая система

Жалоб нет. Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система

Жалоб нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.

Костная система

Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.

Суставы

Жалоб нет. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.

Пальпация.

Эластичность грудной клетки в пределах нормы. Болезненность в точках Валле по l. parasternalis, l. medioclavicularis. l. acillaris media, l. paravertebalis – отсутствует. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках в норме.

Перкуссия.

I Сравнительная.

В области над- и подключичных ямок, во всех межреберьях по l. medioclavicularis, l. acillars media, l. scapularis, в надлопаточной области, в межлопаточной и подлопаточной области справа и слева – ясный легочный звук.

II Топографическая

Верхушки правого и левого легкого выступают спереди над ключицей – 4 см. Высота стояния верхушек сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига: справа – 6 см. слева – 7 см.

Нижние границы легких

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=510

Острый пиелонефрит — история болезни

Заведующий каф. проф. Клименов Л.Н.

Преподаватель: асс. Михеева Н. М.

Куратор: студ. группы № 510

Дата рождения: ______________.

Домашний адрес: г. ______________.

Мать: ______________.

Дата курации: 31.03.08.

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.

ЖАЛОБЫ

При поступлении: повышение температуры до 40,5 гр. колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном, болезненное и учащённое мочеиспускание. Покашливание.

На момент курации: Жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

10 дней назад заболела ОРВИ, появилась боль в горле, которая продолжалась около 2 недель. Ничем не лечили. Затем появилась боль в правом боку, стала часто и болезненно мочиться. Обратились в детскую поликлинику. В анализе мочи — лейкоцитурия, белок. Поставили диагноз: Острый пиелонефрит. Активная фаза. Острый цистит. В поликлинике назначили неграм, но-шпа, «Найз». Состояние ухудшилось. Температурит в течение 3 дней. Поступила по СМП.

Ребенок от 2-ой беременности, протекавшей с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания. Роды 2, срочные, самостоятельные. Родилась доношенной, массой — 3500 г. ростом — 51 см. Закричала сразу и громко. К груди приложена на 1 сутки. На естественном вскармливании до 4 мес. жизни. Выписаны из роддома на 3 сутки, домой. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отстает. Прививки все по календарю.

Гемотрансфузии не проводилось, аллергических реакций не отмечает. Туберкулёз, венерические заболевания в семье нет.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общий осмотр:

Физическое развитие:

Масса тела: 39 кг

Кожа и слизистые оболочки:

Подкожно-жировой слой:

Периферические лимфоузлы:

Мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Костная система:

При осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, пульсация коллатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы, не разлитой. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота — 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены. Аускультативно- тоны сердца ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено. Границы относительной тупости сердца не изменены. Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Пищеварительная система:

Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание болезненное, учащенное, около 10 раз в день.

Острый пиелонефрит, период разгара.

Пиелонефрит- так как у больной отмечаются следующие диагностические критерии:

из анамнеза жизни можно выделить фактор риска заболевания- патологическое течение беременности( беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);

из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр. плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном; мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;

Период разгара — так как все клинические симптомы выражены и они отмечаются в настоящий момент.

Источник: http://studentbank.ru/view.php?id=58521

?????? ??????????? — ????????

?? ????? ????? ?????????? ????????????? ????????????? ? ??????????????? ?????. ??????????? ????? ???????? ?????? ??????. ??????????? ????????????? ? ?????????? ??????, ????? ?????????????? ?????? ?????? ??????? ??? ?????????.

????? ? ????? ????????? ???????????? ? ???????? ????. ??????????? ? ????? ???? ?????????? ?? ???? ?????????? ?????, ???? ?? ????? ??????? ? ???????-?????????? ???????, ? ????? ?????????? ?? ???????????? ? ??????? ??????.

???????? ?????? ?????? ????????????:

— ??????? ?????????? ????????;

— ????? ?????????? ??????????? ????;

— ???? ? ???????? (???? ?????? ?????????, ??????, ?? ? ?????? ??????????????);

— ???????? ????? ???????????? ?????????: ???????? ????, ????????, ???????? ?????????????, ????? ???? ??????? ? ?????;

— ?????????????? ?????? ? ??????????? (??? ?? ??????????? ????? — ?? ??????????)

??????? ? ???????????? ?????? ???????????, ???????? ?????? ?????, ? ???????? ? ??????????, ??? ??? ?????????? ???????????? ? ??? ??????? ????? ?????????????? ?????, ????????? ?????????? ?????, ?????? ?????????? ? ????????, ????????? ??????????? ???????????????????? ?????????.

??????? ?????? ?????? ?????? 2 — 3 ??????, ?????????? ???????? ??????? ???????????. ? ???????? ???? ?? ?????? ???? ????????. ??????????? ???????? ????? ??????????? ??? ???????? ???????, ??????????, ??????????? (? ??? ????? ? ??????????), ???????????, ??????, ??????? ??? ????????? ??????? ???????????? ?????????? ?????????? ? ?????, ????? ?????? ????? ???????????? ?? ??????? ? ???????????.

??????, ??? ??????????? ??????????? — ??? ????????? ?? ??????????? ??????? ????????????. ??? ??????????? ?????? ???????????? ????? ????????? ???????? ??????? ?????? ??????. ??? ??????????? ???????????? ???????????, ????? ?????????? ???????? ??????? ???????????.

Источник: http://prouro.ru/zabolevania/pielonefrit/235-ostryy-pielonefrit-simptomy.html

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

Адрес и место работы родителей:

Отец: ______________.

Дата поступления в стационар: 27.03.08.

ANAMNESIS VITAЕ

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Детские инфекции: ветряная оспа.

Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Живут в двухкомнатной квартире, 4 человека(2 детей). Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Домашних животных нет, воду пьют не кипяченную. Рыбу речную не употребляют. Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает. Жидкого стула нет.

Более детально изучить анамнез жизни не удалось из-за отсутствия медицинской карточки.

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Самочувствие плохое из-за симптома интоксикации. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Рост: 142см.

Физическое развитие среднее, гармоничное, соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.

ПЖК умеренно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция мягко эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Осанка правильная, пропорциональная. Череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания:

ЧД -18 в мин. одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук во всех отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система:

ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Предварительный диагноз и его обоснование:

из анамнеза заболевания видим, что заболевание возникло на фоне ОРВИ;

Острый пиелонефрит- так как длительность заболевания 10 дней.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК, ОАМ, биохим. ан. крови;

Функциональные пробы почек:

Проба Зимницкого- оценка концентрационной функции почек.

Проба Реберга- оценка фильтрационной и тубулярной функции почек.

Добавить материал

Спасибо, что решили поделиться книгами

Если у Вас есть книга, которой вы бы хотели поделиться с читателями — отправляйте их нам. Для того, чтобы мы разместили материалы на сайте, их размещение не должно нарушать авторские права или противоречить правилам сайта. Отправленные книги, которые прошли проверку, будут выложены в свободный просмотр и скачивание.

Источник: http://bwbooks.net/index.php?id1=4&category=medicina&author=shabalov-np&…

Еще по теме:

  • История болезни пиелонефрит лечения История болезни Дата и время поступления в стационар Ф.И.О.: возраст: 23 года семейное положение: замужем профессия: Врач место жительства: г. Тула Жалобы при поступлении · Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область. · Повышение температуры до 38,5 0 С с ознобом, двукратную рвоту. · Слабость, чувство […]
  • Лечение острого пиелонефрита история болезни Дата и время поступления в стационар Ф.И.О.: возраст: 23 года семейное положение: замужем профессия: Врач место жительства: г. Тула Жалобы при поступлении · Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область. · Повышение температуры до 38,5 0 С с ознобом, двукратную рвоту. · Слабость, чувство разбитости. Больной себя считает […]
  • Дисметаболический пиелонефрит история болезни История болезни Дата и время поступления в стационар Ф.И.О.: возраст: 23 года семейное положение: замужем профессия: Врач место жительства: г. Тула Жалобы при поступлении · Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область. · Повышение температуры до 38,5 0 С с ознобом, двукратную рвоту. · Слабость, чувство […]
  • Кофе и кисты почек Влияние кофе на почки Большинство людей, употребляющих кофейный напиток, не знают, как кофе влияет на почки. Многие начинают свой день с чашечки горячего кофе, а затем пьют его еще 2-3 раза на протяжении дня. Они не подозревают об опасности, которую может принести частое его употребление из-за содержащегося в нем кофеина. Положительные и негативные последствия потребления кофейного […]
  • Кофе вред для почек Влияние кофе на почки Большинство людей, употребляющих кофейный напиток, не знают, как кофе влияет на почки. Многие начинают свой день с чашечки горячего кофе, а затем пьют его еще 2-3 раза на протяжении дня. Они не подозревают об опасности, которую может принести частое его употребление из-за содержащегося в нем кофеина. Положительные и негативные последствия потребления кофейного […]
  • Канефрон нефроптоза НЕФРОПТОЗ (ОПУЩЕНИЕ ПОЧКИ) 20.04.2011 10:14: Андрология и урология / Уролог Александр | Муж. 23 лет. | Россия Пермь Здравствуйте! Сделал УЗИ почек: Правая почка расположена ниже обычного (в вертикальном положении на 8,5 см ниже уровня диафрагмы (норма до 4 см). 23.09.2009 13:35: Андрология и урология / Уролог Елена | Жен. 29 лет. | Россия Владивосток Добрый день! Кратко о проблеме: в […]
  • Камень в почках лазер йошкар-ола Новости Калининграда и Калининградской области В правительстве оценили готовность сил и средств региона к чрезвычайным ситуациям Межведомственное совещание по вопросам готовности Калининградской области к пожаро- и паводкоопасному сезонам, а также проведению чемпионата мира по футболу 2018 года состоялось в пятницу, 30 марта. [2 ] Правительство Калининградской области Школьники региона […]
  • Калина и мочекаменная болезнь Желчнокаменная и мочекаменная болезни. Лечение народными средствами. Мочекаменная болезнь - заболевание, которое проявляется в виде образования камней в органах мочевыделительной системы. Заболевание проявляется болями в пояснице, появлением крови в моче, возможно самостоятельное отхождение камней с мочой. Желчнокаменная болезнь – заболевание, при котором в желчном пузыре образуются […]